院長ブログ – ページ 95

7/6から山口市内も大雨でしたが、7/6-7にかけて新幹線が全面運休という前代未聞の事態となりました。高速道路も封鎖されており7/7に予定していた林部長と二人で熊本でマッケンジー法の高崎先生の講義を受ける予定が行けなくなりました。熊本市内も雨だったそうですが講師の高崎先生は埼玉から来られて無事に終了したそうですが、残念でしたが天候には勝てませんので、日曜は次の週に金曜、日曜に発表するスライド作りに追われていました。

7/5　ホテルニュータナカで旭化成のＭＲさん向けの講演を行いました。タイトルは骨粗鬆症性脊椎椎体骨折の診断と治療という私の得意の分野でMRIでの早期診断の有用性、当院での治療方針、デイリーテリパラチドとウィークリーテリパラチドの当院での骨密度の変化や検査所見、ＤｒｓフィットネスＫスタジオの紹介も交えて講演させていただきました。質問もさすがと思うものばかりでした。

6/24博多で先進運動器エコーフォーラム2018があり参加しました。鼠蹊部痛を攻める！ハイドロリリースの実際というテーマでした。宮武先生が鼠蹊部のエコー解剖、と今西先生の鼠蹊部の基礎解剖、股関節X線撮影の基礎で産業医大の内田宗志先生の講義、和歌山県立医大の岩崎先生が脊椎MRIの読影のポイントと落とし穴、川崎医大の畠教授の鼠径部痛へのアプローチ、慶應大学解剖学の今西教授の臨床解剖学から見た鼠径部痛の解釈、ぱくベインクリニックの朴先生の鼠径部痛へのアプローチと鼠径部痛についてエコーを使用した可能性について様々な先生方の講義を聴くことができて有意義でした。

6/23 第6回九州沖縄山口OLS研究会WEBセミナーがあり参加しました。岸川整形外科の藤井看護師の骨粗鬆症マネージャーの院内での活動という発表がありました。岸川整形では骨粗鬆症マネージャーが3名おられて約1500名の骨粗鬆症患者の治療に取り組んでいるそうです。アームスパン身長差を測定され5cmをカットオフ値とするそうです。25OH-VD3がビタミンDの欠乏を確認しておられるそうです。薬物療法の料金一覧表を患者さんに見せて納得してから治療されるそうです。又骨密度の検査ははがきでお知らせするそうです。医療連携として歯科への紹介状をYAM値や投薬の種類により三種類用意しておられるそうです。次いで臼杵市医師会コスモス病院重藤薬剤部長の寝たきりにならない〜骨粗鬆症リエゾンサービスの取り組み〜の発表がありました。骨粗鬆症リエゾンチームを立ち上げて話しあいを2週間おきにされ二次予防に取り組んでおられ、市内医院からDEXA検査を引き受けられたり、啓発セミナーなどを開催して脊椎骨折、大腿骨近位部骨折、上腕骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折の4大骨折の二次予防を行い、将来的に臼杵市石仏ネットという医師会ネットでの運用を行う予定であるとお話されました。特別講演は川蔦整形外科病院永芳先生の豊前豊後地域連携パス研究会の10年間ー横竪を超えてーがあり拝聴しました。2007-2011年では医科歯科薬科連携、脳卒中連携パスなどしてこられ、2011-2014年からは治療と予防への実践として骨粗鬆症、口腔ケアへの取り組み、転倒予防教室などでの年間50回以上の講演などに取り組まれました。川蔦病院でも年間200例以上の大腿骨近位部骨折の8割が80才以上、6割が市外からであり、再骨折が21パーセントあったそうで、介護施設などへの関わりは少なかったことが反省点でした。そこで2014-2018年では医療と介護の関わりとして急性期病院でも住まいや生活への復帰を念頭においた情報発信が必要であること、他施設、多職種間（特に介護施設）の話を聞くことで共鳴へと向かう取り組みをして、医療と介護の連携をめざした垣根を越えた集いの場というスローガンとする現在の取り組みをお話しされました。

北九州市立男女共同参画センター ムーブで第10回多職種フットケア研究会に参加しました。テーマは「元気な足元はからだ作りから」〜ジャージ祭り〜というユニークな題です。最初に東京富士大学の岡田慎一郎先生の「あらゆる状況に対応するシンプル身体介助術〜フットケア施術者への応用〜を拝聴しました。理学療法士と介護福祉士の資格をお持ちの先生です。身体介助術 、体づくり は下半身が土台で股関節を使用すること、技術3原則として抱え方、骨盤位置、一体化（重度）について実践を交えてお話されました。しゃがんで股関節で移動する動作（草取り動作）を皆でやりましたがなかなか難しかったです。和式トイレにしゃがむのに股関節が120度は必要ですが椅子での生活は股関節可動域が90度あれば足りてしまうので不利で、草取り動作で膝中心に動いてしまいます。股関節を中心に動くようにするコツを教えて頂きました。抱え方で体に手が回せて手の甲を体に密着させると力を使わずに抱えられるそうです。肩甲骨をしっかり動かすと可動域が上がることも教えていただきました。次いで神戸親和女子大学ジュニアスポーツ教育学科の平尾先生の筋トレの是非について〜効果的な体・足のパフォーマンスとその応用〜元ラグビー日本代表選手だったそうですが脱筋トレ宣言というコラムを書かれています。筋トレ全盛の時代だが、スムースな身体運用には目的とする動きを目指して実際に体を動かす中で向上するのが本質であり、目的となる動きに必要な筋力はその動きを通じることでしか培われないとのことです。身体運用について考えるときのキーワードは全身協調性であるとのことでした。高齢者の転倒防止の為に下肢の筋トレをするだけよりバランスボートでトレーニングした方が転倒防止に必要な筋力がつくそうです。発生論的運動学では動きを覚える動感促発身体知があり、今ここを感じる身体知である始原身体知（ここを感じる体感身体知と今を感じる時期化身体知）、コツとカンなど形づくりの形態化身体知、仕上げの身体知などのからだに潜む様々な能力を駆使していくことが重要であるとのことでした。
最後にびわこ成蹊スポーツ大学スポーツ戦略コースの高橋先生の古武術をスポーツに活かす〜体の動き、足の動きを拝聴しました。野球部出身でスポーツバイオメカニクスを専門とされ、古武術と出会われて体の使い方がよく理解できたそうです。小平奈緒選手の一本歯下駄の指導にも関わったそうです。古武術的な体の使い方は筋力に頼らない、捻らない、ひねらないそうです。生活に根ざした体の使い方をするのが古武術だそうです。肘を意識せずに曲げると上腕二頭筋だけでなく三頭筋も使うのでより重いものが苦痛でなくなるそうです。足趾をしっかり地面に効かすにはタオルギャザーは下腿がつるぐらいでないときたえられないそうです。映像で分析して動きにとらわれることは逆効果だそうです。岡田先生と高橋先生の講義はほとんど実技でしたので非常に貴重な経験でした。

6/10山口県免許センターに行き、講習を受け大変勉強になりました。山口県の交通事故は2017年4918件で死亡事故は79人で日本でワースト3です。東京で164人なので山口県がいかに多いかがわかります。事故で多いのは速度違反ではなく、前方不注意や脇見運転だそうで、危険を予想するだろう、運転やかもしれない、運転が大切であるとのことでした。また人身事故は110番通報の義務がありますが、相手が未成年者で大丈夫といって立ち去ってしまっても必ず110番して事情を説明して報告しておかないとひき逃げとして処理されることがあるとのことでした。また道路標示はひし形が二つ並んでいるのは、「横断歩道または自転車横断帯あり」の意味で横断歩道から３０ｍと５０ｍの位置にあり 、最初のひし形が近づいたら速度を緩めること、横断歩道の両側の広い範囲で歩行者や自転車の存在を確認することが大切であることは初めて知りました。

 

東京で6/3ペインフォーラム2018ー難治化させない疼痛治療とはーに参加しました。山口労災病院田口院長が疼痛治療の変遷～薬物治療の常識が変わった～が、運動器疼痛治療では痛みを慢性化させない。治療の目標はADLをあげることで鎮痛は目標であって手段ではないことなどを最初にお話されました。鎮痛薬の歴史として消炎鎮痛剤は発痛の場の治療から発痛の機能の治療に移行してきたというmechanism based medicineという概念をお話されました。次いでなかつか整形外科の中塚先生の痛みの原因診断で難治化を防ぐという講演を拝聴しました。慢性疼痛の経済的損失は1兆9500万円と試算されており日本でも痛みセンターができて取り組んでいます。痛みの分類としては原因による分類、時間による分類、機能的な分類があり、人間の身体に備わっている内因性鎮痛機構で下降性疼痛抑制系が重要であること、神経障害性疼痛には末梢性と中枢性があります。オピオイド治療ではモルヒネ換算120mg以上使用しない、トラマドール製剤の使用を考慮すること、変化がない場合には漫然と使用しないことを強調されました。慢性疼痛患者は痛みの為運動が制限され、筋拘縮が顕著となりADLが低下して抑うつ状態が助長され病状が深刻になるので薬物治療だけでなく多職種でチーム医療として治療することが望ましいとのことでした。運動療法として筋のリコンディショニングによる筋をターゲットにした運動療法を紹介されました。

次いで患者個々の慢性疼痛に対峙する～最前線の治療戦略～で腰痛編を山口大学整形外科の鈴木先生が、関節痛編を島根大学整形外科の内尾教授が講演されました。

慢性疼痛の中で腰痛は約6割です。腰痛の原因は様々で各組織に侵害受容器が存在しますが慢性腰痛は神経障害性疼痛が合併する混合性疼痛が多いこと、山口県腰痛スタディで整形外科医の中で原因の特定できない腰痛は従来の8割という概念から実際は2割であったということです。腰痛の中で椎間関節性腰痛が18パーセントであり、治療として椎間関節ブロック、後枝内側枝電気焼灼術を紹介されました。難治性慢性腰痛の治療として山口県ペインセンターで集学的治療（入院約3週間）を紹介されました。運動療法では運動の必要性とメカニズムを説明して軽い運動から徐々に運動量を増やして自信を持ってもらい、できるだけセルフエクササイズしてもらう取り組みを紹介されました。慢性の痛みに関する教育プログラムの構築を紹介されました。

内尾教授の講演です。運動器疼痛は2000万人で膝関節痛は約4割です。膝関節痛とX線画像は必ずしも一致しない、変形性膝関節症による疼痛は関節包、靭帯などに侵害受容器にある自由神経終末からの痛みと不安定性による痛みが複雑に絡み合って生じます。慢性疼痛は下降性疼痛抑制系の機能低下により中枢感作が生じることで生じます。痛みによって日常生活動作に障害が出るだけでなく、破局的思考が生じると脳に器質的変化を生じることがあります。減量する仕組みにエビデンスがありますが2.7kg以上減量すると筋力が減少するので筋力を落とさずに減量するには筋力増強訓練が必要です。関節裂隙は年間1.7mm減少するので消炎鎮痛剤による早期除痛は必要であるということもお話されました。最後に愛知医大の西原教授が慢性疼痛の精神心理的背景～より良いコミュニケーションを目指して～というお話をされました。慢性疼痛治療において器質的要因、機能的要因への身体的介入が第一ですが、難治性の場合に身体症症状、うつ病などの精神障害の診断をして患者さんの抱えている心理的な問題を評価することが重要です。運動器疼痛治療で認知症、うつ病、強迫性障害、人格障害、アスペルガー、ADHDなどがあります。最近ではアスペルガー、ADHDなどが多いそうです。

初期面接が大切で予診に時間をかけて観察すること、とりあえずの受け入れ作業、価値観をなるべく排除した問診をする必要があります。治療の中で受けた不信感が痛みの表現に影響する、失感情の方は痛みが慢性化しやすい、夫婦関係、家族関係が痛みに影響する、子供のころのストレスが慢性疼痛に関与する報告も紹介されました。痛みの治療を考える前に何を目標にするか？急性期は医療者主体でいいのですが慢性期は患者主体で投薬はあくまで補助的治療であることを認識する必要があり、医療者側の聴こうとするスタンス、感性を磨くことを強調されました。

6/1クリニック終了後にホテルニュータナカで運動器慢性疼痛マネジメントセミナーで実践、膝と腰の痛み治療 周術期の疼痛から慢性疼痛まで、を拝聴しました。講師はJCHO埼玉メディカルセンター副院長の児玉隆夫先生でした。人工関節が御専門で年間250例手術されています。術後の疼痛管理と嘔気対策が重要だそうです。痛みのマネジメントとしてmultimodal pain managementであり特に持続硬膜外注射が有用で関節包周囲ににアナペイン+ケナコルトを注射、アイシングなどを併用されて術後の疼痛管理をして早期リハビリを行うそうです。消炎鎮痛剤ではセレコキシブを術後当日から使用することも有用であったそうです。出血対策としてトラネキサム酸1000mg二回静注、短めの弾性包帯固定、CPMを術後3日後から開始するそうです。又手術当日朝からセレコキシブを投与することで術後の疼痛が軽減したそうです。又術後トラマドールも併用することで術後のリハビリ時の疼痛が軽減したそうで、様々な工夫をされていました。又術後の慢性疼痛対策は10パーセントに存在しますが、プレガバリン25mg二回投与することでは予防作用はなかったそうです。中枢感作のある患者さんにはサインバルタを使用されているそうです。521例の患者さんにサインバルタを投与した結果、19パーセントは副作用で中止されましたが41パーセントは軽快、3カ月投与後90パーセントは軽快したそうです。投与のコツは開始当初は毎週来院して副作用を確認して患者さんを不安にさせないことだそうです。

投与中止は6カ月を目安に斬減していくそうです。変形性膝関節症単独でもサインバルタの働きは著効が3割であったそうです。人工膝関節術後の疼痛増強にも慌てて再手術する前にサインバルタを投与することも推奨されました。慢性腰痛や臀部下肢痛にサインバルタが有用な症例を紹介されました。

リウマチ合併症セミナーがあり参加しました。こうとく内科の神徳済先生のリウマチの合併症対策―呼吸器感染症の視点から―を拝聴しました。リウマチの気道病変は気管支拡張症を合併する方が多い、右は第6,7肋間に横隔膜が位置し左は第7,8肋間に位置するので肺膨張を診断するそうです。リウマチでは25-50パーセントに気管支拡張症が合併し、約半数に気管支病変が存在するそうです生物学的製剤の使用中の感染は呼吸器感染症が40パーセントあり、肺炎、非結核性抗酸菌症、ニューモシスチスピナリ（以前のカリニ）の順になります。又実際の呼吸音を聞かせて頂きました。finecrackle,coarse crackleなど詳しく教えて頂きました。コツとして吸気時の下肺野を聴診すると早期発見することができるそうです。肺炎も正しい抗生剤で炎症症状は改善しますが心や肺の浮腫などはプレドニンを正しく使用すると早期改善するそうです。又以前非定型抗酸菌症と言われていましたが今は非結核性抗酸菌症（NTM)と言われ、中でも肺MAC症が多いそうです。肺結核は空気感染、飛沫感染でN95のマスクでないと予防できないと言われています。結核菌に感染しても6-7パーセントしか発症せず免疫機能が低下したときに二次感染、三次感染につながります。胸部写真の読影には前回の比較が非常に有用だそうです。又喀痰培養は3回行わなくてはいけないそうです。又潜在性結核菌感染症、粟粒結核、ニューモシスチス肺炎についても教えて頂きました。


 

5/26　クリニック終了後に神戸で開催されている日本整形外科学会に参加し、18:30からアナクラウンプラザホテルで開催された第6回睡眠姿勢研究会に参加しました。山田朱織先生は整形外科医で唯一枕外来をされている16号整形外科の院長ですが枕と頸部痛、姿勢の研究もされており、様々な学会で発表され、枕研究の第1人者です。臥位の至適アライメントについてX線学的検討をされた結果、至適臥位姿勢は仰臥位で頚椎が15度屈曲位で寝返りがスムーズにできることが大切だそうです。身体化症状を伴う慢性疼痛の患者さんに至適枕を作成することで疼痛が有意に改善したそうです。睡眠時無呼吸症候群の患者さんに至適枕を使用することで無呼吸数と睡眠深度が改善したそうです。睡眠姿勢を調整することで睡眠障害を改善することで慢性疼痛の改善についてさらなる研究をされているとのことですので益々のご活躍を期待したいと思います。
次の講演は和歌山県立大学医学部附属病院紀北分院の川上守教授の「頸肩の愁訴と脊椎アライメントについて」を拝聴しました。脊椎ケアセンターは春林軒という華岡青洲の病院の近くだそうです。肩凝りは夏目漱石が初めて使った言葉だそうです。英語では当てはまる言葉はないので日本でneck and shoulder painと定義されました。慢性疼痛の経済損失効果は45億だそうです。軸性疼痛が整形外科脊椎外科にとって重要か？について和歌山県立大学では以前交通事故の難治性疼痛に頚椎椎間板造影で再現性があれば頚椎前方固定術を行われたそうですが半年後は改善率が良かったですが最終時には成績が下がっており椎間板造影で手術適応を決めるべきではないという結論でした。頚椎前方固定術後の軸性疼痛は38パーセント、後方支持組織温存脊柱管拡大術後の軸性疼痛は20パーセント台で前方固定術より成績が良かったそうです。頸髄症の術後の軸性疼痛に心理的因子が関与するか？という研究では術前の疼痛は心の健康が関与しますが術後の軸性疼痛は心の健康とは関連がなかったそうです。地域住民の立位全脊椎側面X線と頸部愁訴との関係は女性に多く頚椎胸椎のアライメントとは関連がなく、骨盤前傾と頭部が前方偏位するという結果だったそうです。頸部愁訴と睡眠との関係は睡眠薬を内服率が高く中途覚醒が多かったそうです。懇親会でも山田先生、川上先生とお話できて大変有意義な時間でした。