院長ブログ – ページ 95

早稲田大学の金岡恒治先生のスポーツと海外遠征についての講義を拝聴しました。

チームファシリテーション(チームの為にサポートを行うという意識の共有)が欠かせず、メディカルチェックの結果の共有が必要とのことでした。医師として活動するための手続きが必要で、出発前のメディカルチェック、感染症・予防接種(渡航先での情報をFORTH:http://www.forth.go.jp/から得る)、携行医薬品、渡航による諸問題(ロングフライト血栓症ー以前はエコノミークラス症候群と言われていましたが名称が変更されたそうです)、現地での対応を順に解説していただきました。ドーハアジア大会、北京オリンピックでは医務室に急性上気道炎、皮膚疾患、急性胃腸炎、アレルギー性鼻炎、下痢、便秘などが多かったそうです。静脈内注射は6時間あたり50mlを超えることは禁止されているそうです。

最後に産業医大若松病院整形外科教授の内田宗志教授のアスリートの股関節痛の診断と治療戦略という講義がありました。アスリートの股関節痛に対する包括的アプローチとして機能的、器質的、環境的アプローチを駆使して患者さんをリスペクトして丁寧に診察し、解剖学的なレイヤーアプローチを行う必要があります。筋骨格系以外の原因として安静時痛が特徴の閉鎖裂孔ヘルニアに注意が必要とのことでした。骨軟骨レイヤーとしてFAI(femoavetabular inpinjiment)と寛骨臼形成不全が代表的です。アスリートには比較的FAIが多いそうです。FAIには臼蓋側が出っ張っているピンサータイプ、大腿骨側が出っ張っているために生じるCAMタイプがあります。無症状では10-30パーセントぐらいですがアスリートには70-90パーセントと高率とのことでした。関節唇損傷が原因でに関与しており、骨形態異常のサインであるそうです。筋肉の付着部で筋肉の収縮により疼痛では、上前腸骨棘、下前腸骨棘、坐骨結節、恥骨結合、大転子、小転子などに生じMRIでストレスのかかる筋肉の付着部の骨に信号変化が生じます。リハビリで疼痛改善しない場合には股関節鏡視下の手術を行います。術後2-3ヶ月のリハビリ後にスポーツ復帰させるとのことでした。

続いて大阪体育大学の土屋先生がメンタルトレーニングについて講義されました。アスリートの競技力向上のためには心技体が重要で心理面でのメンタルトレーニングが必要であり、メンタルトレーニングとはアスリートに対して競技、試合での実力を発揮に役立つ様々な心理的スキルを指導することで、注意集中のスキル、競技意欲を保つスキル、自信向上のスキルなどがあり、心理技法として目標設定技法、リラクゼーション技法、イメージ技法などがあり、チームに帯同するスポーツドクターにはアスリートの実力未発揮に関して助言を求められることもあるのでその知識も必要であるとのことでした。先生の関わっておられるバスケットボールの長身の選手を全国から集めるビックマンプロジェクト、レスリングのインテリジェンスプログラムや女性トップアスリートへの心理サポートなども紹介されました。スポーツは人格形成に良い影響を及ぼすか?という問いにスポーツマン的性格として思考的特徴として外交的、行動的特徴として活動的、情緒的思考として安定しているという研究結果があるそうですが、もともと社交的な子供がスポーツに参加しているという反対意見もあり、スポーツをすれば良い性格になると考えるのは短絡的で、スポーツが子供にとってどのような体験であるかが重要であるそうです。代表的な心理テストとしてのPOMS、スポーツではPCI(心理的コンディションテスト)、DIPS(心理状態診断テスト)、CSAI(競技状態不安テスト)を紹介されました。集中力でも広い範囲で自分以外の外的な切り替えの注意が必要であり、メンタルトレーニングで改善するそうです。メンタルトレーニングの進め方としてのアセスメント→心理技法の学習→評価をすることをお話されました。目標設定の方法として、こうなったらいいなと思うようにして今シーズン、来年度、5年度、10年度などの目標設定(競技の目標と人生の目標)をしてもらうと取り組む気持ちが変わってくる事例をお話されました。アスリートに必要なこととしてデュアルキャリア、イメージチェックとして外的イメージと内的イメージを切り替えること、実力を発揮するためのイメージ条件として鮮明であること、思い通りの統御性、視覚、筋感覚、感情、臨場感をもつ体験的イメージがあるそうです。

前国立スポーツ科学センターの川原先生のスポーツによる内科的障害についての講義がありました。運動後の急性腎障害には筋肉の融解によるミオグロビン尿性(尿が茶褐色)の腎不全と非ミオグロビン尿性の腎障害があり、10-20代で激しい運動後の腰背部痛、嘔吐などがあるときに疑い、尿酸トランスポーターの異常の場合があるそうです。水中毒による低ナトリウム血症として長時間の競技で水の過剰摂取、塩分の摂取不足が原因でこむらがえり、意識障害、全身痙攣、肺水腫、呼吸困難などの症状が特徴です。運動誘発アナフィラキシーで食後の運動で誘発され、ショックになることもあるそうです。スポーツ選手の貧血は鉄欠乏性が多く、軽度でもパフォーマンスに影響があり、鉄剤の内服で改善後も2-3ヶ月は服用する必要があります。ピロリ菌が関与するケースもあるそうです。オーバートレーニング症候群は一種の慢性疲労であり、持久系競技(長距離選手、クロスカントリーなど)に多く、トレーニングによる疲労と回復のアンバランスによる適応不全が生じているので性格にも注意して長期計画で徐々に強度を増やすことだそうです。高強度の運動での高尿酸血症は筋力、パワー系の選手に多く、尿酸値9以上では治療が必要とのことでした。女性アスリートの無月経は女子マラソン選手に多く、疲労骨折を生じやすく、摂食障害、低栄養状態と合わせて女性アスリートの3兆候と言われています。気管支喘息はトップアスリートに多く、13パーセントという報告もあり、治療していない競技者も多いそうです。

平成29年度公認スポーツドクター養成講習会応用科目2日目です。

筑波大学の渡部先生のドーピングコントロールの実際の講義が最初でした。レベル1として世界共通のアンチドーピング規定があり、レベル2として禁止表、治療使用特例、ドーピング検査及びドーピング捜査、プライバシー及び個人情報の保護、分析機関という5つの世界基準があり、レベル3のガイドライン・モデルルールという世界アンチドーピングプログラムが存在し、特に禁止表は毎年改訂されるので常に最新の情報を見ておく必要があります。ドーピングコントロールは世界ドーピング防止機構(WADA)に則って実施され、国内競技大会では日本ドーピング防止機関(JADA)が検査の実施(検体採取、分析)を行います。検体が陽性の際に治療使用特例(TUE:therapeutic use exemptions)の確認を行います。ドーピング検査の手順は定められた通りに行い、シャペロンとドーピングコントロールオフィサー(DCO)が必要で、DCOは同性で尿のすりかえなどの不正を防止する為に排尿状態を直後確認します。尿量は90ml以上、比重が1、005以上になるまで採取するそうです。(飲水によって尿が薄まることを防止する為)2014年のドーピング検査での陽性率は世界で1、11パーセント(3153例)で、日本では0、3パーセント(19例)でした。検査陽性で意図的でない場合は2年間の資格停止、意図的な場合4年間の資格停止になり、3回違反すると永久資格停止になるそうです。検者が居場所情報を提出しなかったり、スケジュールの中に60分の時間枠を設定せずに実施できない場合には居場所情報関連義務違反になるそうです。TUE申請にスポーツドクターが申請する際の注意点についても教えていただきました。ドーピング検査全般について詳しく勉強できました。

JADAのHPも教えていただきました。

http://www.playtruejapan.org/

9/2、3に代診を頼んで日本体育協会公認スポーツドクター養成講習会応用科目に参加しました。基礎科目は整形外科学会スポーツドクターと健康スポーツ医資格を持っているので免除になりました。川原貴先生がスポーツと環境について講義され、高圧環境における運動である潜水について、息止めの世界記録が11分35秒で優れたダイバーは全身の炭酸ガス貯蔵能が大きく、炭酸ガスに対する換気応答が鈍麻しているため長時間呼吸停止を可能としており、スクーバ潜水では肺、中耳腔、副鼻腔の圧挫傷、窒素酔い、減圧症などが生じる可能性があります。高所での低圧低酸素環境では高所馴化、低圧低酸素に関連したホメオスタシスの破綻による高山病などが生じることがあります。冬季スポーツや寒冷地などの低温環境において、寒冷馴化、寒冷障害(凍瘡:しもやけ、凍傷、浸水足、低体温症)があります。又一酸化炭素やオゾンによる大気汚染下では運動で短期間に大量の汚染物資を吸入する可能性があり、気管支喘息を持つアスリートにとって懸念事項です。

次いで丸紅健康開発センターの山澤先生のアスリートの健康管理の実際についての講義を受けました。スポーツドクターの役割として選手たちが最高のコンディションで練習や試合に臨むためのサポート、勝つための内科的コンディション、アンチドーピング教育、メディカルスタッフとの連携などがあり、アスリートの健康管理システムとして選手自身のセルフチェックとセルフケア、メディカルチェック、プライマリケア、2次ケアがあります。海外ではメディカルチェックでは通じず、PPME(pre-participation medical examination)、PHE(periodic health examination)というそうです。日本陸連での週間コンディションチェックを紹介され、グラフ化すると本人の体調からコンディションが予想でき、事前に対策がとられているそうです。トップアスリートに対するメディカルチェックの目的はスポーツ活動中の不慮の事故の防止、健康診断、選手教育などがあります。国立科学スポーツセンター(JISS)でのメディカルチェックとしての採血を紹介されました。女性アスリートに多い鉄欠乏性貧血における鉄剤投与は投薬が基本で静脈注射は原則しないとのことでした。アスリートの貧血対処7カ条として食事で適切に摂取すること、鉄分の摂りすぎに注意すること、定期的な血液検査すること、疲れやすい時は医師に相談すること、貧血の治療は医師とともにすること、原因を検索すること、安易な鉄剤注射は体調不良の元であることを提示されました。又アスリートにおける喘息有病率は12パーセントであるというJISSの結果を示されました。最後にスポーツ選手も一般人と同じでメンタルヘルスを生じるということも強調されました。次いでえだがわ眼科の枝川先生がスポーツと眼科について講義されました。スポーツに関する視力検査で動態視力があり、KVAとDVAという検査があり、視力は競技能力に影響を与え、競技によって影響が異なるそうです(野球が最も影響あり)。競技中に視力が良いのが球技系、悪いのは格闘技系だそうです。視力矯正では競技特性を考慮して選択し、最近ではオルソケラトロジーという特殊なコンタクトレンズを睡眠時装着する方法もありますが合併症もあり、気をつける必要があります。スポーツ眼外傷はスポーツ外傷の2パーセント以下ですが、中高生に多く、野球、サッカーなどの球技が8割で、ボールによる鈍的外傷によるものが8割、後遺症で問題になるのは視力低下であり、予防にアイプロテクターが有効です。眼外傷では眼が開けれない、開けて見えても視力低下、ものが二重に見える、視野欠損がある場合は眼科受診をすることを言われました。

最後にスポーツによる精神障害について講義がありました。アスリートの現場におけるストレス要因としてメランコリー親和型性格(几帳面、秩序を重んじる)、怪我がストレスとなり、うつ状態になること、競技内外の人間関係や家庭生活環境がストレスになること、うつ病と適応障害、オーバートレーニング症候群(高強度のトレーニング持続によって生じる長期のパフォーマンス低下)、睡眠障害、パニック障害、摂食障害、性同一性障害について教えていただきました。

8/26 周南市で周南市青年会議所の主催で橋下徹氏の講演があり拝聴しました。会場は超満員で、橋下さんの人気がよくわかりました。橋下さんのお母さんが山口県出身ということもお聞きしてびっくりしましたが、話は面白く、非常に素晴らしい講演でした。大阪府知事、大阪市長の職務に付き、借金を増やさず、コストカット、教育費などを捻出した手腕は非常に素晴らしく、また、人一倍努力されていることもよくわかりました。心に残ったのは与えられたチャンスをつかむこと、目標をたててやり通すという信念と折れない心をもつことなど非常に感銘をうけました。

8/25 第228回山口中央整形外科医会 整形外科診療セミナーがホテルニュータナカであり参加しました。講師は山口大学整形外科の鈴木秀典先生で非特異的腰痛の診断と治療〜山口県腰痛スタディ〜を拝聴しました。腰痛の原因と診断、非特異的腰痛、腰椎椎間関節症に対する電気焼灼術、問診と診察、プレガバリンの知見についてお話されました。慢性疼痛が22、5パーセントを占め、腰痛が半数になります。40才以上の腰痛患者さんは1600万人と言われています。腰痛の原因として侵害受容器を介した侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛が混合しており、心因性疼痛と合わせて診断を難しくしています。アライメント異常による腰痛もあり、次回の腰痛ガイドラインの中に山口県腰痛スタディが載る可能性を示唆されました。鈴木先生の英語論文内容ですが、山口県臨床整形外科医会との協力で調査した結果、320例のデータ解析の結果、従来の原因の明らかな特異的腰痛が68例21パーセントでしたが、それ以外の従来の非特異的腰痛の中で筋筋膜性、椎間関節性、椎間板性、仙腸関節性など診断可能な腰痛が182例あり、特異的腰痛と合わせて79パーセントが診断可能で、診断のつかない腰痛は20パーセントであったという結果を示されました。又山口大学整形外科オリジナルの腰椎椎間関節症の電気焼灼術の方法、治療成績も教えていただきました。治療成績は術直後は50-70パーセントであり、治療持続効果も平均12ヶ月と比較的長いという結果を示されました。慢性腰下肢痛に対してプレガバリンは有意に改善しており、睡眠が改善することで生活の質が改善することも示されました。副作用として傾眠とめまいに注意する必要があるとのことでした。

8/24 萩長門慢性疼痛セミナーが萩であり、参加しました。講師は山口済生会山口総合病院整形外科部長の岸本先生で運動器慢性疼痛におけるサインバルタの使用経験を拝聴しました。脊椎手術を年間200例以上こなされておられますが、外来も精力的にやられているのでサインバルタのご経験をお聴きしました。慢性疼痛の保有者は18パーセントを占め、女性が多く、腰痛、頸肩、膝痛が次に続きます。1ヶ月未満の急性疼痛が3-6ヶ月以上持続すると慢性疼痛と言われますが、これまでは疼痛治療のゴールドスタンダードは非ステロイド消炎鎮痛剤ですが、消化性潰瘍、腎障害の副作用が近年問題になっています。潰瘍発生は内服でも座薬でも差がなく、予防投与としてPPIが多く使用されています。腎障害はCOX2選択的阻害薬でも他の消炎鎮痛剤と同様のリスクがあり、時々血液検査によるチェックが必要とのことでした。アセトアミノフェンは副作用が少なく、近年注目されています1500mgを超えると腎障害のリスクはあるとのことで、アルコール性肝障害の患者さんには慎重投与になります。そのため鎮痛補助薬(抗うつ薬、抗不安薬、抗てんかん薬、ノイロトロピン)の重要性が注目されています。鎮痛薬と併用すると鎮痛効果を高めますが、以前は適応が限られていましたが、2010年から新しい疼痛治療薬として、プレガバリン(リリカ)、デュロキセチチン(サインバルタ)、弱オピオイド薬があります。侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、両者の混合型疼痛に分類されます。下降性疼痛抑制系障害、中枢性感作、痛覚感作についてレクチャー頂き、痛覚過敏の治療として鎮痛補助薬が疼痛の閾値を下げて痛みを和らげてくれますが痛みをゼロにするわけではないことを念頭に置く必要があります。次いで慢性腰痛に関しては非特異的腰痛が多く、神経症状を有するものもあり、急性腰痛とは治療が異なってきます。慢性腰痛の67パーセントは神経障害性疼痛であるという報告があり、非ステロイド消炎鎮痛剤が効かない症例が多く、プレガバリン、デュロキセチチンを第一選択にあげられました。神経障害性疼痛の急性期にはプレガバリンを第一選択とすることを推奨されています。変形性膝関節症では侵害受容性疼痛のみでなく、繰り返し痛みが生じることで下降性疼痛抑制系の機能減弱されることで痛みの中枢感作がおこるので、非ステロイド性消炎鎮痛剤のみでなく、鎮痛補助薬を投与して運動療法を組み合わせることで治療効果をあげることをお話しされました。デュロキセチチン(サインバルタ)の先生の使用方法として20mgを夕食後か眠前に使用され、外来でも使用頻度が増加しているそうです。分割投与することもあり、効果が十分であれば維持量として20mgか40mgで継続することもあるそうです。60mg処方されて急に中止すると離脱症状が危惧されるので勝手に中止しないようにするためにも20、40mgで維持したいとのことでした。
終了後萩むらた病院の村田院長と写真を撮らせていただきました。

運動器エコー技塾サテライトが広島であり参加しました。non surgical orthopedicsという言葉を紹介されました。講師は高名な東あおば整形外科の高橋周先生でテーマは痛みの攻略塾という内容でエコーガイド下に疼痛治療を進めていくかを学びました。まずプローブの持ち方のコツとして被験者の体に検者の手指を密着させること、短軸と長軸を変えるために病変を中央に持っていくこと、目線が対象物と平行になることを教えていただきました。肋骨から肋軟骨の短軸を瞬間で切り替えて描出するコツ、短軸から長軸への描出する技術を実際に体験しました。肩のエコーのおさらいで棘下筋後方に石灰沈着があることに注意すること、柔らかい石灰はアコースティックシャドーを引かず吸引できること、肩甲上神経障害でガングリオンが原因の場合、肩甲上切痕より棘窩切痕を見ること、肩甲挙筋の筋筋膜リリースの部位や方法についても学びました。午後から踵の痛みについてのレクチャーがありました。アキレス腱と足底腱膜は踵に付着して連続しており、Heel cordと言われており、アキレス腱炎と足底腱膜炎が代表的でランニング障害では足底腱膜炎が15パーセント、アキレス腱炎が11パーセント占めること、足底腱膜炎では付着部、実質部の肥厚(4ミリ以上)があるそうです。Kagerの脂肪体の炎症、滑走不良など教えて頂きました。最後に究極のintervensionという講義でエコーガイド下の注射の講義でした。細い注射器を使うこと、穿刺、吸引薬液注入、神経ブロック、異物除去、腫瘍生検などに使用するとのことでした。半月板の痛みとして立位で膝を屈曲すると内側半月板の亜脱臼が強いと痛みが強い、大腿骨側の深層が腫れている時はそこに注射する方法も紹介されました。50肩をどう治療するか?について外旋→外転→内旋→挙上の順で拘縮が進むそうです。又C5、6神経ブロック後にサイレントマニュプレーション、hydrodissectionについて教えて頂きました。

今日から盆明けで予想通りの混雑でしたが無事終了しました。盆を利用して人間ドックに入り自分の健康に向き合う時間でした。それと全く別の話題ですがうちの愛犬のいい写真が撮れたのでアップします。いつもお願いするメジエールさんが4匹を上手に取ってくれました。
6/8クリニック終了後に下関で立川志の八さんの真打ち昇進の独演会がありました。残念ながら落語は聴けなかったのですが打ち上げには参加させてもらいました。そこにクッキングパパのうえやま とち先生がおられてご一緒させていただきました。志の八さんの後援会長だそうです。今度は是非落語を観てから参加します!