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山口経済レポート

院長が2013年から山口経済レポート(http://www.ykr.co.jp/index.html)に毎月掲載している過去のコラムを掲載しています。腰痛を中心に様々な整形外科の疾患や情報を発信していますので順次アップしていきます。

日本整形外科学会が昨年骨粗鬆症性椎体骨折診療マニュアルを作成しました。2015年に骨粗鬆症学会が作成した骨粗鬆症の予防と治療ガイドラインがあるのですが薬物療法が中心であり、診断や保存治療、手術についてはほとんどページが割かれていないことからQ &A方式で作成されており整形外科臨床医には非常に有用なマニュアルです。この中から特に私が注目したものを紹介します。まず症状で特徴的なのは体動時の痛みで、当院でも高齢者の急性腰痛はいわゆるぎっくり腰ではなく、椎体骨折が約半数いるという認識で診断にあたっています。画像診断ではエックス線検査だけでは早期診断で発見できないことがあるためMRI撮像を推奨しています。またベッド上安静も(1−2週間の)短期間の安静を推奨し、コルセットによる保存的治療も確立されていないとされています。(しかしながらコルセットは早期に動くためにも必要であるので実際には必ず作成しています)また保存的治療を行なっても痛みが改善できない場合には椎体内にバルーンを入れたあとセメントを注入する経皮的椎体形成術も有用な選択肢の一つであることも記載されました。(この治療についても様々な意見があります)治療薬としてガイドラインに記載のない薬剤(ゾレドロン酸:一年に1回静脈投与の薬剤とロモソズマブ:月1回皮下注射)も椎体骨折および大腿骨近位部骨折の抑制効果が高いことも追加されました。高齢者の脊椎骨折は整形外科外来でよく遭遇する疾患だけに私達整形外科医は最新の知見を参考にしながら早期診断、早期治療を行うよう日々心がけています。

参考文献:日整会誌 2020; 94: 882-906

私事で恐縮ですが、昨年末からダイエット+運動を行い3ヶ月で約8kgの減量に成功しました。そこで反省させられたのがいかにコロナ禍に運動習慣を怠り、カロリーオーバーの食事をしていたか、ということを考えさせられました。今回のダイエットで食事のバランス(糖質、脂質、タンパク質の配分など)も勉強になりましたので最近気になった健康的な食事・運動習慣は人を健康にする、という川崎医大の論文を紹介します。日本人2300人(平均49才)の生活習慣病のない健常人で食事に関して幸福感が高かったのが、昼食の時間が20分以上の人(10分未満の人に比べて)、塩辛い物を好まない人(好む人に比べて)、夕食が就寝2時間以上前の人(2時間以内の人に比べて)、夕食後の間食が週3回未満の人(3回未満の人に比べて)という結果でした。また運動習慣に関しては30分以上の集中的な運動を週に2回以上する人(1時間未満の人に比べて)、1日の歩行時間が1時間以上の人(1時間未満の人に比べて)、この運動習慣を2年間継続していた人は幸福感が高いという結果でした。健康的な食事習慣(寝る前の食事を避けること、早食いを避けること)、運動習慣(生活習慣病予防として推奨されているのは歩行・掃除などの身体活動を毎日60分以上

+ウォーキング・ラジオ体操など息が弾み、汗をかく程度の運動を週に60分以上)を継続することは肥満、生活習慣病の予防だけでなく、本人の満足度にも繋がることを示唆すると思いますのでぜひ食生活の改善(見直し)、運動習慣を取り入れることをご一考ください。ちなみに私は運動は膝に負担がかからないように水泳、エアロバイクを週2−31時間行い現在も継続しています。

 

参考論文 Takao T, et al. Biopsychosoc Med. 2021 Apr 1. [Epub ahead of print]

6/10テレビ山口のmixに出演させていただき梅雨の時期に気になる気象病、天気痛についてお話しさせていただきました。生出演初めてでしたので緊張して本番はあまりうまく話ができませんでしたのでここにその内容を紹介します。(以前にも一度コラムで取り上げました)気象病はメテオロパシー(meteoropathy)といい、天候や気候の変化(気圧、温度、雨など)で痛みが変化する病態です。ギリシャ語のmeteora(天候)とpathos(病気)が起源です。古くは紀元前400年前のソクラテスも指摘しています。中高年の女性に多く、神経質な性格に生じやすいと言われています。めまい、吐き気、全身倦怠感、朝ベッドから起き上がれない、気分の落ち込み、うつっぽい、喘息などのアレルギーの悪化や、頭痛、関節痛、手術後疼痛(古傷が痛むなど)、特に慢性疼痛は影響受けやすいとされます。愛知医科大学学際的痛みセンターの佐藤純先生は気象病の中でも痛みを伴うものを天気痛と名付けられました。6000人のアンケート調査の結果、天気痛のある人は全体の約一割で、慢性痛のある人の25%が天気が悪いと痛みが悪化すると答えたそうです。原因として鼓膜の奥にある内耳が気圧のセンサーがあり、そこでの情報が脳に伝わり自律神経を変化させ、交感神経と副交感神経のバランスが崩れて交感神経が活発になりすぎて痛みの神経を刺激したり、血管が過剰に収縮、痙攣して血管周囲の神経を興奮させるためであると考察されています。予防法としては自律神経のバランスを整える生活、すなわち規則正しい生活リズムで、適度に運動(頸部周囲のストレッチなども有効)して、朝食をとることが重要です。特に女性に多い天気痛の一つである肩こりについてエクササイズを紹介します。女性はストレートネックで頭の位置が胸椎(背中の背骨)より前に出ること、巻き肩と言って肩甲骨が内側に向く傾向があることも症状が出やすい原因の一つとされます。そこでまず、10分の姿勢を横から鏡でチェックしてみると、姿勢は頭が思った以上に前に出ていることがわかります。首を後ろにそらして自分の首の動きを確認してください。椅子に深く腰掛けて、胸を張り、下顎に示指、中指先端を当ててうなずく(二重顎になるよう)よう後ろに押します、3秒押して2秒話す、これを510回繰り返します。このさいに肩や腕、手に強い痛みが来る場合には無理しない方がいいです。エクササイズの後後ろに反る時に動きが良くなり、気持ちいい漢字があればエクササイズの効果がある証拠です。

もう一度鏡で首の動きをチェックして動きも良くなっていることも確認できれば、次のエクササイズもやってみましょう。顎を引いた後にゆっくり首を後ろに反らして反らし切った後に左右に軽く回します。(この時肩や腕、手に強い痛みが来る場合には中止してください)これを510回繰り返します。(1−2時間おきに行うことがベストですが1日3セットから結構です)再度首をそらして痛みや動きが良くなったかをチェックします。効果が実感できた方は是非つづけてみてください。痛みの改善のない方、エクササイズが合わない方、もっとしっかり習いたい方は理学療法士による運動療法を行うことができますし、他のエクササイズが効果がある場合もあるので整形外科受診もご検討ください。

(写真も当院ブログもご参照ください

https://www.toyotaorthopedicclinic.jp/wp-admin/post.php?post=6938&action=edit

 

外来で時々受診される患者さんで肩が上がらない(挙上困難)という場合に私たち整形外科医は何を疑い、どんな病態を思い浮かべながら診察しているか?をお話しします。まず肩が外傷(スポーツや転倒)などなく急に上がらなくなり夜間も痛くて眠れないという訴えの場合には肩の腱板の石灰沈着症を疑います。その場合肩はどの方向に動かしても激痛があり石灰のたまった部分に圧痛(押さえると激痛)があります。外傷(転倒や衝突、重量物挙上)が原因の場合は腱板断裂、上腕骨近位端・鎖骨骨折や肩関節、鎖骨遠位の脱臼(肩鎖関節脱臼)がないか?の鑑別が必要です。これらの疾患をまず疑い視診、触診によりどの部位をx線撮像したらいいかを診察の際に判断します。(石灰沈着や鍵盤断裂は超音波検査を先にすることも多いです。)また腱板断裂の場合は一回の外力だけでなく繰り返される外力で切れる場合もあり、ある程度までは挙上できることが多いです。また外傷がない場合に石灰沈着症以外に注意すべき疾患があります。それが神経痛性筋萎縮症と頚椎症性筋萎縮症です。突然の肩から腕の激痛(肩甲骨背側)後に筋力低下を生じる疾患ですが、どちらも注意すべきは肩が上がらないだけではないということです。診察では肘、手首、手指筋力で左右差(筋力低下)がないか?を診察し、知覚障害も調べます。頚椎症性か神経痛性かは中枢性か?末梢(神経)性か?ということで、麻痺に一致した頚椎の圧迫所見があるか?をMRIで調べます。病名にある筋萎縮症というのはある程度時間が経過してから筋肉が痩せてくるので初診時はないことが多いです。神経由来の場合の割合は頚椎症性筋萎縮症と神経痛性筋萎縮症が9:1で圧倒的に頚椎由来の場合が多いです。頚椎症性筋萎縮症の確定診断には電気生理学的検査(筋電図や経頭蓋磁気刺激)を行います。神経痛性筋萎縮症は原因は不明ですがステロイド投与などで回復することも多いそうですが、頸椎症性筋萎縮症は回復しない場合もあり頸椎除圧手術が必要になることもあります。肩が上がらないからと言って肩の病気だけとは限らないということも整形外科医は考えながら診療にあたっています。

 

腰痛患者数は全世界では6億3200万人(2012Lancet)、日本では約1,000 万人で、人口千人あたり約90人以上で国民の愁訴の中で第1位です。また肩こり(首こり、頚部痛を含めて)は日本では女性で人口千人あたり約120人で愁訴の1位です。(厚生省国民生活基礎調査)また2016年度の30-40才代の男女5万人のウェブ調査でも肩こり54.6%、腰痛46.8%で肩こり歴は平均12.4年、腰痛歴は平均9.9年と慢性化しているという結果でした。(県別ランキングで山口県は肩こり38位、腰痛28位で、肩こり、腰痛が少ない県ではストレス度は低く、満足度も高いという結果でした。)肩こりと腰痛の関連はこれまでもあると考えられていましたが明らかなエビデンスはありませんでしたが、最近弘前大学整形外科の先生の論文によると1122名の一般住民の調査では肩こりのみが22.5%、腰痛のみが16.2%であり、両者が併存している人が29.4%と約3割を占め女性に多いという結果でした。また肩こりと腰痛の併存は、男女双方のメンタルヘルス状態の悪化と関連しており、女性では身体的QOL(生活の質)が低いこととも関連していたという結果でした。肩こりが先か?腰痛が先か?という問題は卵が先か鶏が先か?という論争にも似ていますが今後両者の関係が科学的にも明らかにされて来ると考えますので、腰痛だけ、肩こりだけの方は両者が合併しないように早めに対策される(整形外科受診する)ことをお勧めします。

参考文献 https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/site_loxonin-s/gaiyou/common/pdf/research01.pdf

Kumagai G, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2021; 22: 14.

巷で話題のHIT(高強度インターバルトレーニング)をご存知でしょうか?田畑メソッドとも言われて強い負荷の筋トレを20秒行っては10秒休む、というのを4種目、2周分繰り返す、というもので短時間で脂肪燃焼効果が高いと言われていますが、心拍数もかなり上がるので中高年では注意する必要があります。私もトレーニングする際には心拍数をモニターしながら行っていますが、心拍数が150以上は休憩を入れるなど注意が必要です。高強度(最大筋力の70%以上)の運動と低強度(最大筋力の50%未満)の運動はどちらが効果的か?ということは以前から比較されてきましたが、前回紹介したサルコペニア(筋肉喪失)にはどちらがいいとは結論づけられませんが、中高年で運動を習慣づけるための行動変容を促すという点においては高強度トレーニングの方が有効とのことです。一方で変形性膝関節症には高強度と低強度筋力トレーニングで差がなかったという結果が最新の論文にあるように中高年で肥満や運動不足を実感したときには低強度の運動から行い、痛みが軽減してから徐々に(できれば指導の元に)高強度トレーニングを行うことをお勧めします。腰痛や膝痛のあり運動することに不安がある方は整形外科を一度受診していただき相談してみてはいかがでしょうか?

参考文献

健康支援 20135-1 第151

JAMA2021; 325: 646-657

ロコモ ティブ症候群とサルコペニア、フレイルという3つのキーワードを本コラムでも何回か取り上げました。簡単におさらいするとロコモ ティブ症候群は移動機能の低下をきたし、進行すると介護が必要になるリスクが高い状態で、サルコペニア(筋肉喪失)は高齢期に見られる骨格筋量の減少および筋力または身体機能の低下で、フレイル(虚弱)は加齢に伴い身体の予備能力が低下し、健康障害を起こしやすくなった状態です。サルコペニアはロコモ 、フレイルの原因にも結果にもなりうる病態で65才以上、歩行速度低下(秒速0.8m以下)、握力低下(男性26kg,女性18kg未満)、筋量低下と基準が明らかであることが特徴です。全てが認められれば重症サルコペニア、握力低下と歩行速度低下のいずれかと骨格筋量減少があればサルコペニア、骨格筋量減少のみであればプレサルコペニア、握力低下のみであればダイナペニアと分類されます。日本での最近の健診結果では高齢者ではサルコペニアは男性1%、女性5%で、プレサルコペニアが男性9%、女性3%、ダイナペニアは男性9%、女性17%という結果でした。一方18-20才の若年男女ではサルコペニアの診断基準を満たしたのは男性0.4%、女性1%、プレサルコペニアはそれぞれ9%、3%、ダイナペニアは0.4%、1%という結果でした。この結果より高齢男性はプレサルコペニアが多く、女性は若年でも高齢でもダイナペニアが多いということが判明しました。若年期から過度なダイエットはせずにエネルギー摂取をして運動で筋肉量を増やすことが必要であり、特に若い女性は握力低下(ダイナペニア)が将来のサルコペニアにつながるので注意が必要です。

腰痛や下肢痛を伴う症状を坐骨神経痛と言います。原因としては腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症など代表的な疾患ですが、治療としては薬物療法、神経ブロック、手術以外に運動療法がありますが、一般的には神経症状(下肢痛)が軽減してから運動療法が行われることが多いです。最近の論文で坐骨神経痛に早期に運動療法を行ってその効果を見た論文が発表されました。過去3ヶ月以内に坐骨神経痛を発症した患者さんに早期運動療法を行った結果、1年後に大幅に改善した割合が対照群28%と比較して45%と高かったそうです。

腰痛ガイドラインでは急性腰痛の治療法に運動療法は推奨されず、慢性腰痛には推奨されています。一方で運動療法は腰痛の予防には効果があり推奨されています。そこで私は急性腰痛でも、予防効果もある運動療法であれば効果があると考えて当院ではマッケンジー法という考えを基本に積極的に運動療法を行っています。坐骨神経痛においては神経症状が高度の場合にはブロック療法と薬物稜堡を組み合わせて疼痛を軽減してから運動療法を行っています。急性腰痛の場合と同様に坐骨神経痛でも長期間安静にするより、投薬、ブロック等で疼痛を軽減させて運動療法を比較的早期に行うことで社会復帰も早まる可能性も期待できますので整形外科にご相談ください。

参考文献 Fritz JM, et al. Ann Intern Med. 2020 Oct 6.[Epub ahead of print]

近年注目されている病態として慢性疼痛があります。厚労省も注目して慢性疼痛を理解した上で治療できる施設を増やす試みを行って先日私も日本いたみ財団主催の慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事業研修会にオンライン参加しました。慢性疼痛とは国際疼痛学会が治療に要すると期待される時間の枠を超えて持続する痛み、あるいは進行性の非がん性疼痛に基づく痛みで一般的には3ヶ月以上持続する痛みと定義されます。(ちなみに1ヶ月以内のによくなる痛みを急性疼痛、1−3ヶ月持続す痛みを亜急性疼痛と言います。)原因別分類では侵害受容性疼痛(いわゆるけがなどによる痛み)、神経障害性疼痛(いわゆる神経痛の痛み)、心理社会的疼痛(いわゆる心因性)がありますがこれらが複雑に絡んだ混合性疼痛であることが多いとされます。これまで慢性疼痛の分類は7つ(一次性慢性疼痛、がん性慢性疼痛、術後痛および外傷後慢性疼痛、慢性神経障害性疼痛、慢性頭痛および口腔顔面痛、慢性内臓痛、慢性筋骨格系疼痛)に分類されていました。今回の改定では慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛に分類されました。線維筋痛症、過敏性腸症候群、筋骨格系または神経障害性に同定されない腰痛、複合性局所疼痛症候群などが該当します。慢性疼痛の治療に関しては、患者さんの訴えをよく聞いて、どのカテゴリーに当たるかを認識した上で治療戦略を立てて行く必要性があります。

ロコモティブシンドロームはご存知でしょうか?2007年に日本整形外科学会が提唱した運動器の障害のため、移動機能が低下した状態のことで、ロコモが重症化すると要介護状態になります。2013年にロコモの判定にロコモ度テストを発表し、2015年に臨床判断値としてロコモ度1とロコモ度2を制定しました。疫学的にはロコモ度1以上の人は4,590万人、ロコモ度2の人は1,380万人いると推測されています。ロコモ度1はどちらか一方の脚で40cmの台から立ち上がれないが、両脚で20cmの台から立ち上がれる状態で移動機能低下の始まりです。ロコモ度2は両脚で20cmの台から立ち上がれないが、30cmの台から立ち上がれる状態で移動機能の低下が進行した状態です。今回新たに加わったロコモ度3は両脚で30cmの台から立ち上がれない状態で、移動機能の低下が進行し社会参加に支障をきたした状態が加わりました。もう一つのロコモ度測定法は歩幅からロコモ度を調べる2ステップテストがあり、最大の歩幅で歩いた2ステップ分を身長で割ったものです。ロコモ度1は2ステップ値が1.1-1,3未満で移動機能低下の始まりです。ロコモ度2は2ステップ値が0.9-1.1未満で移動機能の低下が進行した状態で,ロコモ度3は2ステップ値が0.9未満で、移動機能の低下が進行し社会参加に支障をきたした状態と定義されました。また「ロコモ25」という問診の得点が24点以上とされ、年齢に関わらずこれら3項目のうち、1つでも該当する場合を「ロコモ度3」と判定します。「ロコモ度3」では、自立した生活ができなくなるリスクが非常に高く、何らかの運動器疾患(特に腰部脊柱管狭窄症や変形性膝関節症)の治療が必要になっている可能性があるので、整形外科専門医による診療を勧めるとしていますので心当たりがある場合には整形外科へご相談ください。
参考 ロコモオンライン: https://locomo-joa.jp/