骨粗鬆症コラム

8/31骨粗鬆症セミナーがあり参加しました。香川県済生会病院の真柴副院長の「テリパラチドによる骨リモデリング刺激が骨質改善に果たす役割」を拝聴しました。皮質骨の中にも骨吸収と骨形成が生じておりリモデリングが生じています。骨吸収抑制剤は石灰化が亢進し皮質骨が硬くする効果がありますが長期投与でマイクロクラック（ダメージ）が蓄積される短所もあるとのことで骨形成促進薬に注目が集まっています。ロモソズマブはモデリングによる骨形成促進です。テリパラチドは骨形成と骨吸収が促進することで骨リモデリング効果による骨密度増加が期待できます。骨強度は骨密度7割骨質が3割です。テリパラチドの皮質骨多孔化が生じますが皮質骨前柱の幅が増加し強度は増加しているとのことでした。テリパラチドは骨微細損傷の修復も期待できるとのことでした。又動物実験では骨折治癒も促進するとのことでした。

次いで健愛記念病院池田聡副院長の「テリパラチドの骨質改善効果の考察～実臨床下での検証～」を拝聴しました。骨質には構造特性（多孔化など）と材質特性（石灰化、コラーゲンなど）がありテリパラチドは骨密度増加に加え骨質を高めます。骨形成促進薬と骨吸収抑制剤の比較試験では骨密度上昇と骨折抑制にテリパラチドが有意に高いデータを示されました。新規椎体骨折にテリパラチド週一回製剤と骨吸収抑制剤との前向き比較試験でテリパラチドの椎体圧壊度は骨密度に依存していなかったデータ、大腿骨内顆骨壊死に対してテリパラチドを使用しながら足底板併用して骨壊死治癒した症例を提示されました。テリパラチド投与に加えて踵落とし、ダイナミックフラミンゴ療法などを組み合わせることを提示されました。

 

当院の待合室にSTOPドミノ骨折のポスターが貼ってあります

私も最初は気づきませんでしたがモデルは山口智子さんです！

ドミノ骨折とは以前繰り返し骨折を紹介したのですが、骨粗鬆症性骨折を繰り返すようになる（いわゆる骨折の連鎖）ことをいいます。

骨折してから骨粗鬆症治療継続も重要ですが、早期発見のためには骨粗鬆症検診で骨密度（腰椎と股関節を測定するDEXAで測定することがおすすめです）が若い人（20代）の70％以下であれば骨粗鬆症ですので骨折する前に治療することをお勧めしています。まずは骨密度測定を受けることが重要ですのでご相談ください。

4/12山口市骨粗鬆症病診連携協議会講演会があり座長で参加しました。最初に呉市骨粗鬆症重症化予防プロジェクトにおける啓発検診・治療継続事業について呉市共済病院副院長の寺元秀文先生が講演して頂きました。山口市と呉市を比較して説明して頂きました。呉市のレセプトデータ分析により生活習慣病の中の糖尿病性腎症が多いことから糖尿病性腎症重症化予防プロジェクトの取り組みが全国的に評価されており呉市医師会と協力して骨粗鬆症性骨折患者の予防などレセプトデータを活用して骨粗鬆症重症化予防プロジェクトの内容を説明して頂きました。骨粗鬆症デーのイベントとして市民公開講座、骨密度測定など啓発活動、骨粗鬆症教室のyou tube動画など、ミドルリスク層への治療継続啓発、ハイリスク層に対してデノスマブ中断患者さんに受診勧奨事業により大腿骨近位部骨折、脊椎圧迫骨折の減少を認め、医療費の抑制にも寄与するとのことでした

続いて呉共済病院東森秀年先生の骨粗鬆症における多職種連携　MROJポジションペーパ2023を踏まえてを拝聴しました。骨粗鬆症治療薬の中で骨吸収抑制剤、骨形成促進剤の中のロモソズマブは薬剤関連顎骨壊死（MROJ)のリスクがあります。MROJポジションペーパ2023を踏まえて顎骨壊死の定義、骨吸収抑制剤の休薬について教えて頂きました。予防的休薬は抜歯時に休薬しないがインプラント、デノスマブでは抜歯タイミングの考慮があることも教えて頂きました。抜歯の適応は骨縁下う蝕、重度歯周病などで短期間の抗生剤投与して抜歯時には適度な緊張で、抜歯難民を作らないようにするために医科歯科紹介状を作成されました。骨粗鬆症検診率は5%未満であり呉市では歯科でのパノラマX線写真による骨粗鬆症スクリーニングによる骨粗鬆症疑いありとして整形外科に紹介したり、AIを利用したソフトを利用した取り組みを紹介されました。

呉市での医科歯科連携の歴史と医科歯科薬科連携の取り組み、65才の市民に無料でパノラマ撮影を行うことで医科歯科連携が増加した取り組みも紹介されました。又レセプトデータ活用して骨吸収抑制剤の顎骨壊死壊死発生率は0.13%であるという論文も出されており発症率を過小に見積もる医科と顎骨壊死を過剰に危惧する歯科、というフレーズが印象的でした。その後のディスカッションも大変有意義でした。

3/19カリエンテ山口で旭化成骨粗鬆症セミナーをウェブで拝聴しました。沖本クリニックの沖本院長の「とりあえずではなく、有効かつ安全な骨粗鬆症治療を考える」の講演でした。ビタミンDはとりあえず使うという考えはしないように、骨吸収抑制剤と骨形成促進剤の使用方法も教えて頂きました。又骨折リスクに応じた治療薬選択に骨量減少にラロキシフェンかゾレドロン酸も推奨されるとのことでした。活性型ビタミンD内服する場合、テリパラチド投与の場合には高カルシウム血症に気をつける必要があります。ビスフォスフオネート製剤、ロモソズマブ、デノスマブはビタミンDは必ず補充すること、半年に1回カルシウムのチェックを行うように強調されました。ラロキシフェンは静脈血栓症のリスクを念頭において処方すること、ビスフォスフオネート製剤は腎障害、上部消化管障害、顎骨壊死などのリスクを考慮すること、デノスマブは長期使用可能ですが歯科紹介して医科歯科連携すること、3年以上使用した後ゾレドロン酸の点滴注射であれば骨密度低下を防げることなど教えて頂きました。 顎骨壊死は呉市レセプトデータを利用した研究の結果を教えて頂き、医科歯科連携が必要であることも教えて頂きました。既存椎体骨折患者の骨折予防効果が最も高いのが骨形成促進剤であるテリパラチド、アバロパラチド、ロモソズマブであり、テリパラチド、アバロパラチド、ロモソズマブは骨質を改善する効果が高いとのことでした。ロモソズマブは早期骨量が期待できるモデリング作用、テリパラチド、アバロパラチドはリモデリング作用で骨量増加を期待できるとのことでした。ロモソズマブは（特に一年以内の）脳血管、心血管リスクを考慮して使用すること、警告、禁忌に要注意することも教えて頂きました。（一例としてゾレドロン酸は腎障害に要注意） 最後に呉市の骨粗鬆症重症化予防プロジェクトの紹介で市と協力した取り組みにより骨粗鬆症治療が増加し椎体骨折が減少した取り組みも教えて頂きました。

2/6宇部市多世代ふれあいセンターで第2回宇部市医科歯科連携研究会に参加しました。松本歯科大学松本教授の「薬剤関連顎骨壊死のポジションペーパー2023の解説」がありました。顎骨壊死ポジションペーパー2023の詳しい解説として顎骨壊死の本態は骨壊死というより歯性感染症から波及した骨髄炎であることを強調されました。顎骨壊死の発生頻度は呉市などの論文からから0.1%であり台湾に次いで多いとのことでした。前回のポジションペーパーが骨吸収抑制剤使用中に抜歯する時に予防的休薬を推奨していたのが今回予防的休薬は原則不用であるということ、骨粗鬆症治療前あるいは治療後速やかに歯科紹介して医科歯科連携をする（口腔の感染源の除去）という2点が重要であるとのことでした。医科歯科連携を妨げる因子として情報共有の欠如、連携のキーマンの不在、患者教育（歯科医の減少）があり今後の検討課題であるとのことでした。 次いで大阪医科薬科大学口腔学植野教授の「薬剤関連顎骨壊死の病態と管理」を拝聴しました。重症化する顎骨壊死で自然発症（原因不明）が15%あるががんや糖尿病など全身状態が不良なケースが多いとのことでした。骨吸収抑制剤を使用変更することを歯科医に知らせるような医科歯科連携が重要とのことでした。 山口市でも骨粗鬆症病診連携協議会を立ち上げており今後の参考にしたいと思います。

10/10 山口グランドホテルで山口県臨床整形外科医会教育研修会があり現地参加しました。産業医科大学整形外科講師の塚本学先生の「重症骨粗鬆症に対する骨粗鬆症管理:骨を強くする上で骨リモデリングは大事‼︎」の座長を担当しました。脊椎固定術と骨粗鬆症に関する世界初のベストプラクティスガイドラインで手術前に骨リモデリングを促進する薬剤を選択することを推奨されたことを紹介されました。脆弱性骨折が生じた時に骨強度が低下しており骨折後2年間以内に骨折リスクが高く早期に治療開始することが重要であるとのことでした。骨リモデリングは破骨細胞と骨芽細胞のインバランスやアンカップリングにより骨量減少が生じるメカニズムをわかりやすく教えて頂きました。骨強度の向上には骨密度と骨質を上げる効果のある骨形成促進剤剤がよく、テリパラチド、アバロパラチドはリモデリングメインであり、ロモソズマブはモデリングメインの薬剤です。ロモソズマブは骨形成は数ヶ月は上昇し石灰化度が上がりますが骨吸収は抑制されています。HRpQCTを用いた臨床研究ではテリパラチド投与後は骨微細構造が変化しますがロモソズマブは骨微細構造には影響がない結果を示されました。ロモソズマブは骨密度上昇速度はテリパラチドより早いですが骨折抑制効果は同等とのことでした。骨質という点においては骨リモデリングを促進するテリパラチド、アバロパラチドを治療初期に投与することを推奨されました。その後に逐次療法として骨吸収抑制剤（特にデノスマブ）を使用することで骨密度上昇と骨折予防効果が持続すること、3年以内の使用後はゾレドロン酸で代用できるそうですが3年以上のエビデンスはないとのことでした。

10/3午後からポスターで私の発表がありました。演題名は骨粗鬆症薬物治療における医科歯科連携アンケートー九州・沖縄・山口OLS研究会多施設調査-を発表しました。ポスターセッションは金沢駅の地下の広場で開催されており人で賑わっていました。

二日目　シンポジウム「脆弱性骨折予防における医科歯科連携」を拝聴しました。松本歯科大学歯科口腔外科の松本教授の「薬剤関連顎骨壊死の現状と課題」、厚生労働省医政局歯科保健課歯科口腔保健推進室高田先生の「保健医療政策における口腔管理の意義」、富山市民病院整形外科の重本先生の「急性期病院における医科歯科連携」、呉共済病院整形外科の寺元先生の「地域医療における医科歯科協働の実際　呉市の取り組み」について講演されました。田口教授は8020運動で歯を残す効果はあるが感染巣が残存しているため顎骨壊死は減っていないので感染巣を作らないための予防歯科が重要とお話しされました。又抜歯が必要である骨粗鬆症治療でビスフォスフオネート製剤など使用される患者さんに休薬をしないことをポジションペーパー2023に記載してあるが医科歯科連携が地域差が大きく、医師、歯科医師の情報欠如、キーマンの欠如、感染巣の除去を共通認識にすることをお話しされました。高田先生は高齢者の歯科受診は年々増加し80才で20本の歯が残っている人は52%、抜歯は65-69才が最も多いが若い人は虫歯以外に親知らずなどによる抜歯が多く、高齢者は歯周病が多いとのことでした。厚労省はかかりつけ歯科医の役割の患者アンケートからも口内環境を保つだけでなく医科との連携するから選ばれているとのことでした。オーラルフレイル対策に加えてレセプトデータを活用した評価分析事業を新規に加えたこと、医科歯科薬科連携について市民講座など国の補助が出ることを教えて頂きました。富山市民病院の重本先生は近年骨折患者の高齢者の骨粗鬆症によるものが増加していること、骨粗鬆症治療における顎骨壊死に次いで多い術後肺炎の予防に術前口腔管理が重要とのことでした。術前口腔ケアができないことも多い問題もありますが先生の施設における術前歯科受診の必要性の説明、術後翌日歯科診察、早期の骨粗鬆症治療薬の選択、多職種連携による歯科受診有無を含めた患者フォローアップなど具体的に説明されました。呉共済病院の寺元先生は呉市の医科歯科連携について市と協力してレセプトデータを利用した取り組みを講演されました。ビスフォスフオネート製剤による顎骨壊死の発生率が0.1%というデータも出され、呉市骨粗鬆症重症化予防プロジェクトが始まり歯科でのパノラマ撮影の無料健診の導入、歯科から医科への骨粗鬆症検査の相談、医科から歯科への骨粗鬆症治療前の紹介など日本で先進的な取り組みが骨折予防に効果があることも教えて頂きました。　

ランチョンセミナーでは最初に東京慈恵会医科大学臨床検査医学講座越智先生の「骨粗鬆症一次予防へ向けて：検査と健診の役割と障壁」拝聴しました。日本人の90%以上がビタミンD不足であるとのことですがくる病リスクが12ng/ml,大腿骨頚部骨折リスクが15ng/mlであるがカットオフ値は人種差があり今後変化する可能性があり健康寿命のための栄養という位置づけになるそうです。骨質を反映するAGEを指腹で測定する機器の紹介もあり興味深い講演でした。次いで東京慈恵医大斎藤充教授の「骨折診断・骨密度測定・骨質評価の最前線―明日から使えるAI（スマートQM）から骨質評価法の進歩まで―」では骨密度測定では椎体の変形のない椎体を計測する必要があり骨粗鬆症治療は一生続ける必要があります。椎体骨折はレントゲン写真で診断しますが見逃しがあります。Aiを利用した診断ソフトの紹介をされました。又骨AGEs（酸化ストレス）が骨質のみでなく、糖尿病、腎不全、動脈硬化、歯周病などに関与する研究を解説して頂きました。

金沢駅の出口に骨粗鬆症学会の素晴らしい垂れ幕がかかっていた写真です

10/12 金沢で開催された骨粗鬆症学会に参加しました。前日博多で泊まって飛行機で行きました。（プロペラ機でしたが静かで快適でした）

ランチョンセミナーで呉共済病院歯科口腔外科の東森 秀年のAI解析ソフトウェアを活用した歯科パノラマX線画像による骨粗鬆症スクリーニングを拝聴しました。座長の松本歯科大学田口教授が最初にパノラマ撮影による骨粗鬆症スクリーニング診断の基礎を解説されました。歯科でのパノラマ撮影で下顎骨皮質骨厚み3mm以下、皮質骨形態3型の場合に骨粗鬆症を疑い整形外科に紹介することを推奨されていますが実際には中々そこまで医科歯科連携が進んでいないことが現状です。歯科パノラマX線画像解析Aiを利用して下顎骨皮質骨厚み、皮質骨形態を自動診断するソフト（PanoSCOPE)を紹介されました。呉共済病院歯科口腔外科でAiにより骨粗鬆症の疑いありと診断された85.5%が骨密度で骨粗鬆症であり感度82%、特異度54%という結果をお示しされました。このソフトの導入のより呉共済病院歯科口腔外科から整形外科への紹介が増えたとのことでした。又呉市での骨吸収抑制薬関連顎骨壊死予防診療ネットワークでの医科歯科連携について紹介されました。呉市では65才で歯科検診を無料で受けれること、薬剤師が初回の骨吸収抑制薬処方される時に歯科受診を勧めること、デノスマブ中断患者に市が受診勧奨を行う取り組みを示されました。

10/5 松政で第9回山口中央OLS研究会があり参加しました。広島記念病院看護部部長の渥美先生が「まず院内で始めよう骨粗鬆症リエゾンサービス」の講演がありました。呉共済病院で骨粗鬆症リエゾンサービスを構築された経験を元にお話しされました。初発骨折の対応と再骨折予防、最初の脆弱性骨折の予防を目標にして2016年から骨粗鬆症サポートチームを発足され骨粗鬆症教室、骨粗鬆症リエゾンサービス委員会にグレードアップされていった経緯を教えて頂きました。呉市と協力して健康イキイキ講座として生活習慣病との関係に取り組まれ、院内連携、病病連携、病診連携を構築され、今回赴任された病院で胃がん患者の骨粗鬆症リエゾンサービスを構築していく取り組みも紹介されました。

次いで呉共済病院副院長の寺元先生の「さらに地域へ広めよう骨粗鬆症リエゾンサービス」を拝聴しました。呉市は高齢化率36%（山口市29%）と高く、呉市は医療介護需要がすでに減少傾向にあるとのことでした。高齢者の骨折は歩行レベルの低下とせん妄、認知症も合併すると予後が不良となります。大腿骨近位部骨折は2040年にピークとなりますが整形外科医の数は増えておらず整形外科医は忙しくなるとのことでした。次いで呉市骨粗鬆症重症化予防プロジェクトとその効果について教えて頂きました。呉市では糖尿病性腎症重症化予防事業が認められデータヘルス計画に骨粗鬆症も対象になったそうです。山口市のデータヘルス計画でも糖尿病性腎症重症化予防はデータヘルス計画に入っていることも教えて頂きました。呉市骨粗鬆症重症化予防プロジェクトの結果骨粗鬆症のビスフォスフオネート製剤の発生率が1000人に1人というデータを示されました。医師会から行政（地域保健対策協議会）や歯科医師会、薬剤師会との連携を構築され、医科歯科連携としてパノラマ写真のAI診断の取り組み、医科歯科薬科連携としてお薬手帳に注射シールを貼ることも紹介されました。行政との連携は骨粗鬆症治療の継続、骨粗鬆症検診事業率の上昇の取り組みとして呉市での65才での歯科無料パノラマ写真撮影による骨粗鬆症スクリーニングの取り組みを教えて頂きました。治療中の患者の継続啓発として調剤薬局でのアンケート、口腔ケアの啓発などを検討され、ハイリスク層、治療中断者をレセプトから市が抽出してダイレクトメール、電話等での受診勧告する取り組みではデノスマブ中断例で1/3で再開することで骨折の発生を予防できた結果もお示しされました。骨粗鬆症重症化予防の為に呉市の取り組みが全国に広がることを期待を強くしました。