院長ブログ

次いで浜の町病院整形外科の馬渡先生の骨粗鬆症治療の新しい潮流という講演を拝聴しました。九州大学における研究で大腿骨近位部骨折の骨粗鬆症治療は2割で手術後退院の時は4割という結果で1年以内に9%死亡という結果だったそうです。再骨折は1年以内に35-45%生じるというimminent fracture riskという用語を紹介されました。骨粗鬆症治療薬は効果が出るのに１年以上かかるそうです。腰椎骨密度は高齢者は変形や大動脈の石灰化で高くなることがあり注意が必要です。骨代謝マーカーは薬効評価には有用ですが治療予後は反映しないとのことでした。先生の結果ではビタミンDの中の血清25(OH)Dの値は正常は4%でほとんどがビタミンD不足とのことでした。ビタミンDはカルシウムの代謝調節だけでなく多面的効果があることがわかってきました。天然型ビタミンDは2000単位までは安全であり、ビタミンDの補充は必要とのことでした。骨粗鬆症治療薬には骨リモデリング抑制剤と骨リモデリング促進剤に分類されますがロモソズマブは腰椎と大腿骨近位部の骨密度を増加させる効果が高く、ビスフォスフォネート製剤やデノスマブより先に使用した方が骨密度上昇効果が高く、当初心配された心血管イベントについては1年以内の既往がなければ心配は少ないとのことでした。骨粗鬆症重症症例（2椎体以上ある場合）には骨形成促進剤を先に使用した方がよいということを論文も提示しながらお示しになりました。整形外科手術においても骨粗鬆症の検査と治療の重要性についても教えて頂きました。骨粗鬆症治療が人工関節の再置換を減少したという報告も紹介されコロナ時代の治療指標も示され勉強になりました。

11/27 18時からウェブでの臨床整形外科医会のウェブ講演が有り、徳山中央病院整形外科の山本先生の転移性脊椎腫瘍のトータルマネージメント〜癌診療における整形外科の役割〜を拝聴しました。肺がんは早期に転移しますが乳がんは進行とともに転移するそうです。脊椎転移の診断治療は以前は出たとこ勝負であり患者も医師も症状が出てから治療していましたが、四国がんセンターでは放射線医が転移が見つかると整形外科に報告相談し放射線治療、手術などを早期に検討することで予後が上がるそうです。

脊椎不安定性の評価であるSINSで不安定性がある場合、生命予後システムで予後が3ヶ月以上ある時、脊椎手術のリスク評価（RAT,ACS,SpineStage)で総合的に手術適応を判断することを示されました。手術の低侵襲のためのハイブリッド手術室、経皮的椎弓根固定術を併用したMist、術後の早期離床の工夫（アセトアミノフェン静注、ファンタニールなど）を提示されました。徳山中央病院は岡山大学と協力してがん遺伝子パネル検査や遺伝子治療を行っておられるそうです。原発不明がんの診断治療としてのキャンサーボードの介入、QOLの数値化（EQ5D)など脊椎転移の診断から治療において非常に勉強になりました。最後に転移性脊椎腫瘍の早期発見と低侵襲手術により歩行能力の維持を目指すという言葉が印象に残りました。

11/27 第8回九州山口沖縄OLS研究会がありzoomで参加しました。この会は骨粗鬆症マネージャーの参加も多く多種職が参加することが特徴です。いつものようにウェブでの配信になりますが各都市で一会場に集まることができない中の開催でした。椎体骨折の理学療法と再発予防への取り組みという佐賀の岸川整形外科の理学療法士の城戸先生の講演がありました。入院して初期に非荷重管理してギャッジアップして痛みに応じて離床、体幹の早期リハビリを行っていかれるそうです。次いで昭和医大整形外科の永井先生の骨粗鬆症患者における転倒骨折リスクという特別講演を拝聴しました。平均寿命と健康寿命の差が男性で10年、女性で13年であり要支援要介護の原因で整形外科疾患の占める割合が多く、大腿骨近位部骨折の7割以上が立った状態からの転倒で男性15パーセント女性19パーセントに生じておりまれではありません。意識消失では腰から接地する場合と膝から腰で接地して転倒します。片脚起立では青年では脚を挙げている方に重心がきますが、高齢者は支持脚に重心がくるという特徴があります。ダイナミックフラミンゴ療法（片脚起立訓練）が転倒予防に有用であることを示されました。運動している方は片脚起立時間が長く、転倒予防に有用とのことでした。閉経後破骨細胞が増加すると骨粗鬆症が進行しますし骨折して圧縮された脊椎が固まると硬い骨になりその上下にある椎体に影響が及んで隣接椎体骨折が生じますので骨折の連鎖を防ぐために骨粗鬆症治療の介入が重要とのことでした。転倒危険度予測の転倒スコアで過去1年の転倒(はいで5点）、歩行速度低下、杖使用、背中丸い、毎日薬5種類以上（はいで1点）を合わせて6点以上を陽性とします。6点以上は腰椎・大腿骨骨密度が有意に低く、下肢筋力、筋量が低く、骨質が低いという研究結果を報告されたそうです。転倒スコアとロコモも相関するとのことでした。又脊柱変形と転倒の関係は骨盤が後傾するほど猫背（背骨が後弯）で転倒リスクも増加するそうです。

11/26 長門病院整形外科の谷先生のエコーで診る乾癬性関節炎をウェブで拝聴しました。乾癬性関節炎は診断が難しいのですが進行すると身体障害が強いので早期発見、早期治療が重要だそうです。乾癬の15パーセントに合併する脊椎関節炎が体軸性と末梢性に分類されます。乾癬は皮膚科疾患ですが関節炎から発症することがあるので皮膚科とリウマチ専門医との連携が必要とのことでした。手指末梢のDIP関節が好発部位で腱や靭帯の付着部炎が主体で指趾炎であり腱の付着部炎です。症状は乾癬が最初でその後関節炎に移行し爪病変（爪のくぼみなど）もあり、皮膚科の先生ではPESTという痛みの問診も診断の参考になるそうです。X線写真は早期診断には有用ではなく、造影MRIはコストの問題があるので先生はエコーを利用しておられます。特に指肢炎のエコーでの病態は伸筋腱の付着部炎や腱の滑膜炎が主体であるとのことです。谷先生の乾癬性関節炎の治療目標は発症前の状態に戻ることであるとのことで、関節リウマチに造詣の深い谷先生のエコーを有効に使用されておられ勉強になりました。

11/26クリニック終了後にアイソルさんから自動つり銭機のスマレジが搬入されました。受付スタッフがしっかりレクチャーを受けましたので11/27からいよいよ導入開始です。

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当院にストレッチャーが搬入されました。リハビリ室や待合室で患者さんが気分が悪くなったりした際に処置室に皆で抱えていたのですがその場からすぐ動かせないことがありストレッチャーを導入しました。リハビリ室にひっそり置いていますが活躍しないことを願っています。

11/23の連休最後の日はエコーセミナーで10:00から19時まで勉強しました。若手の先生のエコーを使った発表と股関節エコーのエコーについて特に勉強しました。特に小児の股関節脱臼の診断（クリックサイン、開拝制限、アリスサイン、大腿皮膚溝左右差、X線）からエコーのコツ（前方法と後方法グラフ法）のわかりやすい講演が非常に勉強になりました。

山口県立総合医療センターだよりがきましたが表紙には整形外科の椎木先生の写真が載っていました。相変わらず忙しくお元気そうで安心しました。興味がある方は検索してみて下さい。

クリニック終了後に山口市糸米の地域外来検査センター（休日夜間診療所の前のプレハブのドライブスルー方式です）に初出勤しました。ベテラン看護師さんにレクチャーしてもらいN95マスク、キャップ、フェイスシールド、ガウン、手袋二重でコロナPCRに臨みました。（唾液検査）こらから検査が増えないことを願っています。

私の大好きキングダムの焼酎をある方からプレゼントして頂きました。私の大好きな王騎将軍とその弟子の謄がプリントされており空けるのが勿体ない感じです。しばらくは鑑賞用にキープしておきます。