院長ブログ – ページ 2

日本整形外科学会が作成したポスター3点を紹介します。

1枚目は手外科の紹介ポスターで「テノゲカ」という漫画のイラストが描かれたものです。

2枚目は勤労者ロコモ問題の啓発ポスターでミドル世代やシニア世代に対する警鐘にもなります

3枚目は日本整形外科学会100年プロジェクトのポスターで以前も紹介しました。

私は個人的には手外科のポスターが気になりました。

9/25山口グランドホテルで東京慈恵医大名誉教授の加藤総夫先生の「第三の痛みの機序　痛覚変調性疼痛が開いた新しい科学の扉」の座長を務めました。痛みは侵害受容とは異なる現象、組織損傷がなくてもよい、感覚と情動、個人的な体験、人生の経験を通じて痛みの概念を学ぶ、痛みはそれに似ているだけでもいいとのことでした。侵害受容性疼痛（indicative pain）、体性感覚神経系が傷害を受けて活性化する神経障害性疼痛(neuropathic pain)の２つの痛みの概念が主体でしたが、慢性疼痛は古典的な侵害受容主義的痛み理解では説明できない痛みで様々な名称で呼ばれていましたが2017年に国際疼痛学会が第三の痛みとしてnociplastic painという名称を定義しました。日本でこの名称を2021年に痛覚変調性疼痛と定義されました。偏頭痛、筋緊張性頭痛、ブレインフォグ、多モダリティ過敏、線維筋痛症などがあります。注意すべきは痛覚変調性疼痛は診断名ではなく、診断名としては慢性一次性疼痛などが当てはまります。痛覚変調性疼痛の最近の話題を紹介されました。初期に侵害受容性疼痛であったものが痛覚変調性疼痛に発展することも多い、グレーディングシステムにより痛覚変調性疼痛の診断、膝痛で痛覚変調性疼痛の方は人工膝関節置換術の痛み持続例が多い、痛覚変調性疼痛の遺伝素因の解析、錯覚性疼痛も紹介されました。最後に慢性痛が可塑性によって生じることを主張されてきた先生の研究で脊髄-腕傍核ー扁桃体経路の扁桃体シナプスの可塑性を証明されたことの紹介、慢性痛に伴う神経可塑性の研究など最新の情報を教えて頂きました。

山口県脊椎手術連携フォーラムがありウェブ参加しました。山口大学整形外科の藤本先生の脊椎手術のリスクを減らすには？という講演で骨粗鬆症術前評価と術前骨粗鬆症治療（特に骨形成促進剤での治療）の重要性をお話しされました。講師は慶應大学整形外科の渡辺航太先生で骨粗鬆症時代の脊柱変形手術：術前からの包括的アプローチのお話を拝聴しました。成人脊柱変形では保存的治療でのQOLは改善が乏しく、手術的治療が選択されることがありますが高齢者が多く合併症も多いとされます。手術の目的として疼痛改善と機能改善を目的となり変形矯正固定術を選択する場合が多いので手術のメリット（歩行能力改善、姿勢保持改善、運動耐用能改善など）、デメリット（和式生活困難ん、爪切りできない靴下履けない等）を説明した上で患者さんに選択していただくことが肝要とのことでした。術後proximal junctional kyphosisや骨折などリスク減らすために固定範囲をどこまで行うかについて議論されていますが先生は術後アライメントの変化を考慮してできるだけ下位胸椎までの固定で対応されるとのことでした。矯正力の大きい手術は手術の侵襲性も大きいのでできるだけ侵襲の少ない手術を第一選択されるそうです。手術の合併症として神経損傷（12-22%）,血管損傷(０.４％）腸管損傷のリスクと合併症対策についても解説されました。最上位胸椎の椎弓根スクリューは短く、後方テターリング併用、腰椎前弯は下位腰椎で獲得する、術前3-6ヶ月前に骨粗鬆症治療としてなるべくテリパラチドを使用するなど手術での工夫を教えていただきました。矢状面バランスと冠状面バランスを考慮しながら手術計画を立てることも教えていただきました。

今週末に三師会のボーリング大会に参加するので練習を思いつき、ボーリング場で練習してきました。何十年ぶり？のボーリングでしたので３ゲーム投げました。最初はいきなりガーターでしたが101でしたが、尻上がりに調子が上がり最後はストライク3回、スペア5回とれ147でした！（全然大したことありませんが個人的には大満足でした）3ゲーム目には腰や膝に負担がきましたがもう１、２回練習して本番に臨みたいと思います。

シンポジウム人生100年時代の全世代にわたる多様な骨粗鬆症治療について考える、を拝聴しました。大阪大学小児科の大幡先生の小児骨形成不全症の骨粗鬆症治療としてはガイドラインを中心にビスフォスフオネート製剤での治療とゾレドロン酸とデノスマブとの比較でゾレドロン酸の比較、骨形成促進剤について教えて頂きました。長崎大学産婦人科の北島先生の思春期から性成熟期における骨粗鬆症について視床下部性無月経（体重減少、女性アスリートの三主徴）と妊娠関連骨粗鬆症について教えて頂きました。女性アスリートの三主徴に対する治療として体重増加、栄養指導で骨密度増加なければエストロゲン療法を行いますが低容量ピルは使用していないとのことでした。将来の妊娠・出産に向けた健康管理（プレコンセプションケア）が重要と強調されていました。次いで顎骨壊死のセッションに参加しました。薬剤師から歯科医師に薬剤情報提供は1729件中31件あり歯科への積極的受診勧奨も行っているとのことでした。大腿骨近位部骨折入院時の歯科介入で外科的処置が必要例が3割あり更なる介入が必要とのことでした。

最後にシンポジウム15 厚生労働科学研究田中栄班・骨粗鬆症検診委員会合同企画：新しい骨粗鬆症検診とさらなる改善の方向がありました。東京大学整形外科田中栄教授が骨粗鬆症検診改定に向けた取り組みを講演されました。日本の骨粗鬆症は治療介入例は女性30-40%、男性3%で脊椎骨折グレード2以上の骨折でも３分の1しか受信していないという背景があり1995年に骨粗鬆症検診が追加され2000年以降で40才から5才刻みで70才までの女性のみ骨粗鬆症検診を行われてきました。骨粗鬆症検診参加率は年齢性別は一緒で全国平均5.3%と低く国も15%までに引き上げる目標を立てています。新しい検診の方針で骨密度測定を必須とせず既存骨折あれば又はOSTA（体重–年令）÷5＝0.1以下、年令–体重が5以上）,FRAXの問診項目のみを行い、二次検診としてDEXAによる骨密度測定を行う方向とのことでした。骨粗鬆症検診率が高い自治体は人工骨頭置換術が多いデータがあります。ROAD研究では過去の検診参加歴は骨粗鬆症服薬率を上げるとのことでした。現状の課題として検診方法が定まっていないことがあったので飯高先生が骨粗鬆症検診の改善の現状と今後の課題として様々な検証の結果、OSTA-1以下、FRAX問診項目一つ以上がもっともバランスのよいスクリーニング方法であるとのことでした。人間ドックでは超音波骨密度検査（QUS)が多く用いられていますがあくまで骨折リスクを評価するツールとのことでした。最後に厚労省健康・生活衛生局の河野先生が健康日本21(第三次)における骨粗鬆症に関する取組について講演がありました。健康をめぐる状況、平成25年から令和6年までの第二次健康日本21の評価として誰一人取り残さない健康づくり、健康寿命延伸と健康格差の改善など目標として女性の検診率の低下を問題点として市町村に健康相談窓口をつくり、骨粗鬆症検診率の向上を図り、健康寿命を延ばすアワード、スマートライフプロジェクトなど推進する取り組みを幅広く紹介されました。

9/14 幕張メッセで日本骨粗鬆症学会に参加しました。妊娠後骨粗鬆症(PLO)についての女性医学会との合同シンポジウムがありました。東京科学大学の寺内先生の定義と疫学、新潟市民病院産婦人科の倉林先生の妊娠後骨粗鬆症の病態、よしかた産婦人科の善方先生の治療・管理、熊本大学整形外科宮本教授の病態と対応へのヒントがありました。妊娠後骨粗鬆症は妊娠期・授乳期に脆弱性（主に脊椎）骨折を起こす疾患で1955年にLancetに報告されました。授乳後が80%で発症率が0.045%（寺内先生の論文）0.052%（滋賀医科大学）妊娠関連骨折の3割が脆弱性骨折とのことでした。脊椎骨折がほとんどで初発時から症状確定まで約1ヶ月を要しているとのことでした。妊娠授乳期に骨代謝でカルシトリオールが増加して腸管からカルシウムが増加、授乳と高プロラクチン血症から骨吸収が増加して骨粗鬆症が生じるとのことでした。授乳中に脳、乳房、骨のクロストークが生じます。妊娠後から授乳までに3-10%骨密度が急に減少し授乳後は緩やかに骨密度は改善します。この時期にリスク因子がある方が脆弱性骨折を起こす可能性が高くなります。産後の骨密度はDEXAでは骨粗鬆症は5.4%、骨量減少が44%でBMIが低い方に多く組織学的にも低リモデリングで遺伝的要因も加わり生じると考えられるとのことでした。今後の展望で妊娠後骨粗鬆症は将来の骨粗鬆症発症リスクになると考えられています。妊娠後脊椎骨折を生じると3割2回目の妊娠後に2〜3割再骨折を生じました。骨折後の治療としてビタミンD、骨吸収抑制剤、テリパラチドなどで治療されていますがどれがいいかは結論が出ていないですがテリパラチドは骨密度上昇と骨折後疼痛軽減にも選択肢の一つとするとのことでした。産婦人科の立場では妊娠前に低骨密度であっても原則授乳は中断しないそうですが骨折した場合は断乳を勧めるとのことです。出産前後でエストラディオールがほぼ消失し骨吸収マーカーが上昇率が高いことが判明しています。動物実験では骨吸収抑制剤（アレンドロネート）は母体、乳児にも問題なかったとのことでした。（添付文書では授乳中は禁忌であり断乳後の内服を推奨されます。

9/5松政で骨粗鬆症地域連携協議会講演会があり座長で参加しました。健愛記念病院の池田聡副院長の「骨粗鬆症治療における医科歯科連携の考察～遠賀中間地区での取り組みを含めて～を拝聴しました。日本の高齢化率は29%で2025年に75才以上が800万人になります。要介護の第3位に骨折転倒があり健康日本21に骨粗鬆症健診率を15%を目標設定しました。骨粗鬆症性骨折で特に大腿骨近位部骨折が増加していること、骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025のポイント、ビスホスホネート関連顎骨壊死のお話をして頂きました。遠賀中間地区の医科歯科連携の取り組みについて紹介して頂き医師は患者の歯科診療状況を把握すること、歯科医師も骨粗鬆症の理解を勉強会の取り組みを教えて頂きました。医科歯科薬科アンケートの結果も踏まえてポジションペーパ2023も解説して頂きました。山口市骨粗鬆症地域連携協議会も活動3年目になり連携強化に向けて取り組むことを再認識しました。

8/31骨粗鬆症セミナーがあり参加しました。香川県済生会病院の真柴副院長の「テリパラチドによる骨リモデリング刺激が骨質改善に果たす役割」を拝聴しました。皮質骨の中にも骨吸収と骨形成が生じておりリモデリングが生じています。骨吸収抑制剤は石灰化が亢進し皮質骨が硬くする効果がありますが長期投与でマイクロクラック（ダメージ）が蓄積される短所もあるとのことで骨形成促進薬に注目が集まっています。ロモソズマブはモデリングによる骨形成促進です。テリパラチドは骨形成と骨吸収が促進することで骨リモデリング効果による骨密度増加が期待できます。骨強度は骨密度7割骨質が3割です。テリパラチドの皮質骨多孔化が生じますが皮質骨前柱の幅が増加し強度は増加しているとのことでした。テリパラチドは骨微細損傷の修復も期待できるとのことでした。又動物実験では骨折治癒も促進するとのことでした。

次いで健愛記念病院池田聡副院長の「テリパラチドの骨質改善効果の考察～実臨床下での検証～」を拝聴しました。骨質には構造特性（多孔化など）と材質特性（石灰化、コラーゲンなど）がありテリパラチドは骨密度増加に加え骨質を高めます。骨形成促進薬と骨吸収抑制剤の比較試験では骨密度上昇と骨折抑制にテリパラチドが有意に高いデータを示されました。新規椎体骨折にテリパラチド週一回製剤と骨吸収抑制剤との前向き比較試験でテリパラチドの椎体圧壊度は骨密度に依存していなかったデータ、大腿骨内顆骨壊死に対してテリパラチドを使用しながら足底板併用して骨壊死治癒した症例を提示されました。テリパラチド投与に加えて踵落とし、ダイナミックフラミンゴ療法などを組み合わせることを提示されました。

8/21　第5回クリニック勉強会を行いました。スタッフミーティング、全体ミーティングの後、特別講師をお招きして「職場のコミュニケーション〜傾聴力〜」について実習も交えて勉強しました。スタッフとのコミュニケーションだけでなく、診療、接遇に生かしていきたいと思います。

盆休みに富士山の見える静岡に行きました。行ってから夏は富士山の周りに雲がかかってほとんど見えないことがわかり少しがっかりしましたが、時々雲から顔を出すことがあルトのことでした。ある朝その富士山が顔を出してくれたので写真に収めることができました。今度は冬に来たいですね。山口に帰ってから気温や湿度（山口は蒸し暑い！）がかなり違うことに改めて気付かされました。