院長ブログ – ページ 99

11/19ホテル松政でウェブ講演会があり参加しました。順天堂大学の石島旨章准教授の変形性膝関節症の痛みの病態と治療というタイトルでの講演を拝聴しました。変形性膝関節症の有病率は推定2500万人で1/3が痛みを有すると言われています。変形性膝関節症の日本のガイドラインは非薬物療法が最も推奨度が高いです。又病態とX線所見は必ずしも一致しないと言われています。慢性疼痛は組織の治癒期間（概ね3ヶ月）を超えて持続する痛みです。変形性膝関節症も力学的負荷に起因した炎症が急性期の痛みとしてありますが最近ではX線所見だけでなく、MRIやバイオマーカーなどにより病態がわかってきました。又初期の方が末期より炎症性サイトカインの発現は高いのですが滑膜炎は両者で変わらないので重症度により病態が異なること、変形性膝関節症患者の痛みの閾値が低下していることもわかってきました。変形性膝関節症患者の疼痛閾値低下は侵害受容器の障害か？中枢感作か？についての研究では疼痛が強いほど中枢感作が生じること、滑膜炎の程度と痛みの中枢感作は関連がありますが滑膜炎が改善しても中枢感作は改善しないこと、MRIでの大腿骨関節部の骨髄浮腫は軟骨下骨の病態を反映することなどがわかってきました。関節内での過剰な力学的負荷が関節軟骨の磨耗と軟骨下骨の刺激で滑膜炎を生じ関節外で脊髄、脳の中枢感作が生じて慢性疼痛が生じるメカニズムが解明されてきたそうです。

ウェブ講演の後に座長の山口赤十字病院整形外科の城戸聡先生のミニレクチャーがありました。内側型変形性膝関節の骨切術の歴史をお話しされました。open wedge osteotomyからclosed wedge osteotomyになり固定するデバイス、骨切の方法の改良により比較的安定した成績が得られるようになりました。closed wedge osteotomyの欠点として腓骨の骨切などあり再度ロッキングプレートと人工骨を使用したopen wedge osteotomy やhybrid HTOという方法も出ているそうです。

又脛骨顆部外反骨切術も紹介されましたが万能な手術はなく症例に応じた手術選択が必要とのことでした。


 

11/18 山口県サッカーとラグビー大会決勝があり、テレビで観戦しました。サッカーは西京高校と高川学園の試合で西京高校が後半ペナルティーキックを直接ゴールして1-0で勝利しました。ラグビーは山口高校が大津高校に負けてしまいましたがどちらの試合も非常に見応えのある試合でした。途中で怪我すると気になってしまいますが勝ったチームは山口県代表として是非頑張っていただきたいと思います。

11/17 ときわ湖水ホールでフィットネスフェスティバル山口があり、「腰痛、肩こりをマッケンジー法で改善しよう」というミニレクチャーをさせていただきました。スライドプレゼンではないのでやや緊張しましたが特異的腰痛に注意することや肩こり、腰痛予防をマッケンジー法でセルフエクササイズする方法を紹介しました。当院関連施設のKスタジオの袖丘社長、中西さんもブースを出展して骨密度測定などを行いました。尾下先生、パウロさんとも久しぶりに再会できて何よりです。
 

11/15クリニック終了後に山口高校で第13回山高健康の日の講義がありました。私の講義は今年で三回目になります。今年のタイトルはYDK-やればできるケガ予防というタイトルで山高生が考えてリクエストしてくれました。スライドだけでは寝てしまう学生もいるので途中で実技を入れて70分間講義しました。山口高校内には旧講堂の誓幹堂があり管弦楽部などがが練習しているそうです。又講義後にカーネーションをいただき帰りました。生徒の評価を後日アンケートで送ってくるので楽しみです。


 

クリニック終了後に某製薬会社の学術担当者が面会に来られた際に嬉しい言葉を頂きましたく。。私やスタッフブログを頻繁に更新されていることをびっくりされていました。もう一つは面会の前に駐車場の車で待っているのをうちの受付スタッフが車まで呼びに来てくれたことを感心してくれました。ちょっとしたことですが私もスタッフが褒められるのは非常に嬉しい限りです！
 

11/8 山口市慢性疼痛フォーラムがホテルニュータナカであり参加しました。山口大学整形外科の鈴木秀典先生の「運動器疼痛における運動療法と集学的治療について」の講演を拝聴しました。痛みについての基礎知識、術後疼痛と治療成績、疼痛の機序と薬物療法、慢性疼痛患者に対する集学的アプローチと運動療法について講演されました。痛みは不快な感覚、情動体験であり、慢性疼痛とは通常なケガなどが回復する期間を超えても続く痛みと定義されます。器質的要因に機能的異常や心理社会的要因が加わって慢性疼痛が生じます。様々な要因で身体機能に変調をきたすことがあります。患者さんの痛みは疼痛顕示行動で医学的に評価します。慢性疼痛の保有率は1-2割存在し、腰、肩の順で多く、30-50代の青壮年に多いとのことです。次いで選択的頚椎椎弓形成術の治療成績ですが山口大学も今までされてきた4-5椎の除圧を電気生理学的検査も行い範囲を狭くして手術され、従来法と比較した結果、改善率は差がなかったですが患者自身の評価では頚部痛は有意に改善したそうです。頚椎の可動域やアライメントも保たれており、QOL改善には有効だったそうです。又神経の損傷が生じて神経の電気信号の交錯が生じると神経障害性疼痛が生じること、抗てんかん薬や抗うつ薬が慢性疼痛に効く作用機序などを解説して頂きました。神経障害性疼痛のスクリーニングツールとしてのSpine painDETCTを紹介され簡易版では電気ショックのような痛みがあるか？痛みのある場所にしびれがあるか？の2項目で神経障害性疼痛のスクリーニングができるそうです。最後に慢性疼痛に対する山口大学のペインセンターで行われている集学的治療を紹介されました。運動療法では有酸素運動、筋力増強、ストレッチが推奨されており、運動強度の決定は無痛部位の運動から始めて、徐々に強度を上げてペーシングを理学療法士が介入するそうです。
 

最近スタッフブログに皆が頻繁にアップしてくれるので嬉しい限りですが、負けておれない！と頑張って院長ブログも更新していきます。最近購入したガリットチュウ福島氏の「哀愁」を紹介します。最近インスタグラムでモノマネで話題でしたがこちらは前半が女子高生に扮した福島氏が真面目に演じており、だんだん彼が女子高生に見えてくるから不思議です。又高校の卒業アルバムの生徒全員の写真が福島氏のモノマネからなら、この発想にも敬服します。芸能人もモノマネも非常に特徴を捉えているので見ていて飽きません。熊本県天草出身で同郷ですので応援したいです。
 

11/3,4で博多でマッケンジーパートAがあり参加しました。4日間あるのですが後半の二日間講師の前川先生のお手伝いということで中田さんも一緒でした。パートAで腰椎のコースですが毎回講義内容がブラシュアップされており勉強になります。患者さんのデモンストレーションと実技もしっかり復習することができます。痛みのタイプ分類、侵害受容器を活性化させるのはケミカルな化学物質（炎症）、メカニカルな力学的負荷（ある方向への動作で痛みの中枢化や痛みの改善が起きる）、温度があります。マッケンジー法はメカニカルな痛みに効果が期待できる方法です。スポーツ外傷での応急処置で最近ではPOLICE （protection,optimal  loading,icing,compression,elevation)ということが言われており、腰椎の日内変動（diurnal change）も新鮮でした。腰痛患者さんのデモンストレーションでも問診でしっかりベースラインを取ることの重要性を再認識しました。force progressionは弱い負荷から始めて必要がなければ負荷を上げないことがポイントで、頻度を上げることと時間を増やすこと、自動負荷→患者自身のoverpressure→セラピストのoverpressure→ mobilization→manupulationの順に負荷を上げること、force alternativeは荷重下、非荷重下、反復負荷、姿勢保持、複数方向の組み合わせ、方向の変更があります。

dysfunction syndrome は制限されている最終域で痛み誘発、誘発された痛みは10分以上残さない、エクササイズで誘発される痛みは患者の主訴と同じもの、改善は4-6週、完治にはそれ以上かかる。ANR 神経根癒着 

神経根症、手術の既往、現在改善していない、一貫した症状、間欠的、痛みは持続しない  FISで誘発される、FILではでない、EISでは誘発されない。FIL→FISit→Increasing knee extension→FIStand→FISS(flexion in step standing)屈曲の後は伸展を行う（逆方向の刺激を与える)。痛みが持続的になったら強度や負荷量を落とし、頻度は減らさない

derangement は4段階で整復する。（DP方向への適切なエクササイズ、エンドレンジまで、Force progrresion)→維持(適切なエクササイズの継続、症状を悪化させる動作・姿勢を避ける、姿勢の矯正、維持)→機能回復(可動域が完全に回復し痛みなし、負荷を加えても腰の正中の痛みが消失しないことを確認してからEIL→反復屈曲→EIL、日常生活に制限、不安なし)→再発予防(同一姿勢取らない、ランバーロール、再発しそうになれば直ちに整復エクササイズ)。急性後弯変形はまず腹臥位で枕入れて徐々に枕を抜いてフラットな腹臥位にしてEILを徐々に行う。起き上がる時に腰椎前弯を保つ。患者教育でマネジメントの責任は患者自身が取る。

急性前弯増強変形のマネジメントは臥位屈曲から開始、腰椎前弯を増強しない姿勢（フラット）を保つ。シフトがないのに側方負荷の必要性を判断するのは、片側左右非対称の症状、横方向の動きで左右差、矢状面の負荷で良い反応が得られない、側方負荷で良い反応がある（better,centralized,ROM↑、function↑)ことである。EILで良い反応が得られない時にhip off centerで試してみる。それから又EILをする。フォローアップの評価は最も遠位の症状、変化、メカニカルな所見、制限されている機能を評価する。まずエクササイズを行なっているか、頻度と回数、総合結果、エクササイズの反応、フォーム、姿勢、エクササイズと姿勢の重要性を理解しているかを確認する。

再発予防は再発をゼロにするのではなく再発しても患者自身の意思でうまく対処できるように教育することが重要であるとのことでした。定期的なエクササイズ、常に姿勢を気をつける、頻繁に姿勢を変える。自分で対処できなければ受診してもらう。

二日間しっかり勉強してきます！

 

広島市で開催された山口大学主催の慢性疼痛診療研修会にクリニックスタッフと参加しました。
慢性疼痛についての基礎から臨床、治療など幅広い内容を凝縮して講師の先生方が教えてくれました。
慢性疼痛患者さんの特徴として原因探し、 痛みの原因が知りたい、、ペーシングできない、0か100の理論があり、
仙波道子先生は慢性疼痛は生活習慣病 であるともいわれているそうで
痛みの問診 評価で患者の特性個性を理解すること、キーパーソンを明確にすること、身体初見改善を見える化する、
他者の立場に立てるようになれることの重要性をお話しされました。
診察時の情報認識における問題、非注意性盲目、認知的固着、診断エラーに陥る認知バイアスなどもあること、
薬剤でアセトアミノフェンは中枢性に作用し下行性疼痛抑制系で脊髄こうかくのTRPV1受容体に作用する、
オピオイドは二次ニューロンの興奮抑制し、1次ニューロンからの神経伝達物質の分泌抑制する、
慢性疼痛の薬物療法では侵害受容性疼痛 にはアセトアミノフェン オピオイド、神経障害性疼痛 アミノトリプチン、デュロキセチン、プレガバリンが選択されること、
慢性痛を診る際には痛み以外の視点が必要であること、
痛みの問診は日常生活支障度 心理面への影響、気分感情の問診、家族構成、生育歴、学歴 職歴 補償 睡眠 食欲、治療への期待なども重要である、疼痛患者さんとのコミュニケーションを考えるときに、
慢性疼痛患者の心理状態を考える際に症状に対する不安
将来に対する不安、破局的思考 反芻 拡大視 無料感 落ち込み 怒り（70パーセント）恐怖（対象が明確）などがあること、
慢性疼痛の治療方針で患者のニーズとして 痛みを無くしたい 原因を知りたい  施しの治療があり
医療者側.、除痛は困難、原因が見つからない場合もあることを認識することは重要である、
慢性疼痛における運動療法では歩行 普段より10分多く歩く、とにかく動く、心感、保証を与える、やればやるほどいいわけではない、
中枢感作があると教育と段階的活動、痛みの出ない運動 から痛くなるが耐えうるギリギリの運動、受動的治療が最小限にとどめることなど教えて頂きました。終わってから皆でおこのみやきのみっちゃんに行きました。


 

10/20山口グランドホテルで臨床整形外科医会の講演会があり参加しました。最初は徳山中央病院歯科口腔外科の村木先生の骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の現状と予防に関する山口県内での取り組みを拝聴しました。医科歯科間の相互理解を目的にお話しされました。骨吸収抑制薬は骨折予防に有用ですが2003年にBROJと提唱されてから注目されていますがかん患者の骨転移の治療としての骨吸収抑制薬で生じる例が多いのですが最近では骨粗鬆症の治療薬での発症も多いとのことでした。義歯（入れ歯）の刺激で生じるものもあります。上顎にできた顎骨壊死は副鼻腔炎を伴うことが多いそうです。骨吸収抑制薬を飲みたくないという患者さんに対しては本人に治療再開の説得をされるそうです。皮膚に瘻孔ができる例や腫瘍と鑑別が必要な症例なども提示されました。高気圧酸素療法を併用することもあるそうです。提示された症例はビスホスフォネート製剤の五年という長期使用で口腔ケアをしていない例であり、口腔ケアを受けていたら防げたのではないか？という印象を受けましたのでやはり投与後早期から歯科との連携を痛感しました。歯科口腔外科学会の報告での顎骨壊死の発生数と骨粗鬆症学会監修の発生数に乖離があり医科側も顎骨壊死の認識を持つこと、抜歯の時に休薬することで抜歯後の治癒率が上がる可能性もお話しされました。8020（80才で自分の歯が20本）達成が全国的には50パーセントでしたが山口県では30パーセントぐらいだそうです。山口県内での歯科へのアンケートで歯科医師が骨吸収抑制薬を把握していない率も高いので先生達の取り組みでお薬手帳で目立つシールを貼ること、歯科開業医向け抜歯マニュアルなどの取り組みを紹介されました。最後に医科ではビスホスフォネート製剤の投与開始前に口腔管理の重要性を必ず説明してほしいことを強調されて終了されました。
次いで沖本クリニックの沖本先生のスポーツやリハビリを含めた運動と栄養を柱に骨粗鬆症をいかに予防・治療するかについて拝聴しました。骨粗鬆症は続発性は低代謝回転型が多く、若い方は高代謝回転型が多いそうです。加齢とともに骨量が減少する多くは皮質骨で見られ皮質骨に穴が開く多孔性が生じることがわかりました。皮質骨に効く薬はデノスマブとビスホスフォネート製剤だそうです。テリパラチドはデイリーは特に二年使用すると皮質骨の多孔化が生じることがわかってきたそうです。デノスマブはオーバシュートというリバウンドが生じることがわかってきました。日本でもデノスマブでオーバシュートで多発脊椎骨折が生じた報告があり注意が必要とのことでした。呉市のレセプトデータで骨粗鬆症で顎骨壊死がビスホスフォネート製剤使用例で0.29パーセントであったそうです。又呉市でも骨粗鬆症医科歯科連携の取り組みと行政も巻き込んだ歯のパノラマ撮影の取り組みも紹介されました。
ビタミンDは20my/ml未満が不足、20-30で低下ですが、日本のデータでは50パーセントが不足です。ビタミンD不足は長管骨骨折の危険因子だそうです。転倒予防効果、死亡率の低下効果もあるそうです。宇宙飛行士が骨密度の低下することは有名ですが宇宙から帰ってからも回復が遅いそうですが予防としてビスホスフォネート製剤が使用されるそうです。運動による効果はジャンプスクワットなどで骨に刺激があるほど骨皮質の外側が太くなるのでジャンプ系の運動は特に有用だそうです。閉経後にSERM製剤を使用すると予防的効果が高いそうです。