院長ブログ – ページ 93

9/27ホテルニュータナカで山口中央骨粗鬆症学術講演会があり、歯科と医科を代表して二人の先生が講演されました。徳山中央病院歯科口腔外科の村木先生が骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の現状と予防に関する山口県内での新たな取り組みという講演があり拝聴しました。BRONJを報告されてから額骨壊死という言葉が有名になりました。全国的には約40000例あるそうで、最近は増加しているそうで、抜歯後に治癒しないことで発見されることが半数でした。実際には癌の骨転移の治療としてのゾレドロン酸の注射薬発生例で重篤例が多いのが事実ですが骨粗鬆症治療薬のビスフォスフォネート製剤でも抜歯後に中々治らない例があり、骨の破壊を伴っていると治療に時間がかかるそうです。CTでは腐骨があり慢性骨髄炎の所見を呈しており、抜歯後は創を開放して約1-2ヶ月で上皮化してくるそうです。難治性の場合は高圧酸素治療も併用されるそうです。学会でも新しいポジションペーパーが出てから医科歯科の間で認識が広まって来ました。基本的にはビスフォスフォネート製剤は休薬しないそうですが、医科の先生も口内の衛生面に注意してほしいこともお願いとして述べられました。山口県での歯科医へのアンケートではビスフォスフォネート製剤投与で創の治りにくい例の経験が半数あったそうです。ビスフォスフォネート製剤が長期化する場合には額骨のレントゲン撮影で骨硬化像には注意が必要とのことでした。又ハイリスクの症例に限って歯科医が医師に休薬の申し出をすることも必要であることもお話しされて納得できました。又骨吸収抑制剤使用シールを薬手帳に貼るような徳山中央病院での取り組みも紹介されました。
次いで健愛記念病院整形外科の池田聡先生の骨折連鎖を断つためには地域医療連携の構築が鍵〜医科歯科連携を含めて〜の講演を拝聴しました。先生は日本骨粗鬆症学会でもご活躍で福岡県那珂郡の医科歯科連携を実践されたパイオニアです。高齢社会において要介護の原因で認知症と骨折・転倒が多いのですが骨折・転倒の予防できる手段として骨粗鬆症治療が重要になります。骨強度は骨密度7割、骨質3割からなり、50代の時期の手首の骨折を初発として骨粗鬆症性骨折が連鎖して脊椎骨折、大腿骨近位部骨折が生じるので初発の骨折から骨密度を検査して骨粗鬆症治療が重要と言われます。最近では大腿骨近位部骨折をhip attackと言われています。骨折した患者さんが骨粗鬆症治療していても途中で中断されることをcare gapというそうで、治療を中断しないためには骨粗鬆症治療を医師のみではなく看護師、理学療法士、薬剤師などがチームで治療することが重要でこれを骨粗鬆症リエゾンサービスといいます。骨密度は部位で異なることがあるので最も正確な検査はDEXAによる骨密度です。健愛記念病院では病診連携でDEXA を検査され必ず次の予約も取る工夫をされているそうです。骨粗鬆症治療における薬剤の種類と使い分けも説明して頂き、治療のモニターとしての検査の意義を教えて頂きました。骨親和性が高いビスフォスフォネート製剤の方が顎骨壊死のリスクをより軽減する可能性をお話しされました。顎骨壊死については歯科で抜いてもらえないと言われる顎骨壊死難民と言われるそうです。最近高齢者で歯が残っている方が多くなる一方で歯周病を有する方も増加しているそうです。ビスフォスフォネート製剤投与4年以上で顎骨壊死発生率が0.05から0.2パーセントに増加するそうです。新しいポジションペーパーのお話しもあり、歯科から休薬依頼のあった薬剤がビスフォスフォネート製剤以外であったのが30パーセントだそうです。先生が取られたアンケートで歯科で顎骨壊死が25パーセント経験されたそうです。又ビスフォスフォネート製剤の休薬した後に骨密度が下がった症例も提示され、歯科との連携が重要であることを強調され、骨粗鬆症連携手帳の紹介をされました。私も質問しましたが総入れ歯の方の顎骨壊死のリスクを聞きましたが、村木先生からの回答は総入れ歯でもがたつきや合わない場合はリスクは同じとのことですので総入れ歯の方にも自信を持って歯科に行くようお勧めしたいと思います。他にも活発な意見交換があり大変勉強になりました。
 

山口ゆめ花博の医務室（15:00-21:00）
に昨日勤務しましたが11時から行って中を見て歩きました。一昨日は4.5万人、昨日は約2万人と最高の入場者だったそうですが車の渋滞もそれほどではなく、中は広いのでそこまで混雑していませんでしたので花だけでなく、イベントやガーデニングなども楽しめました。梶岡牧場のハンバーグも限定20食とのことで売り切れでした！
話題の日本一長いブランコや木のジェットコースターは朝から整理券をゲットしないと乗れないそうです。医務室は比較的平和でしたが転倒や足の怪我が多かったです。最後の写真はYICのブースでロボットのナオと記念撮影をすることができたので嬉しかったです。

9/22小郡第一病院で第1回足の外科研究会があり参加しました。各地区の足の専門の先生方の報告を拝聴しました。小郡第一病院整形外科の山崎先生が脛骨関節面裂離骨折を伴った距骨陥没骨折の一例がありました。距骨軟骨損傷があり関節鏡視下に修復した症例を報告されました。次いで山口赤十字病院整形外科の城戸先生が陳旧性足関節外側靭帯損傷に距骨前方突起偽関節を合併した一例を報告されました。関節鏡視下靭帯修復と人工靭帯による修復され4ヶ月でスポーツ復帰したとのことでした。済生会下関総合病院整形外科の末富先生の外脛骨障害の手術的治療の報告がありました。tendonoscopy後Kidner法で再建した報告でした。長門総合病院整形外科の谷先生の足関節足部診療におけるエコーの魅力の報告がありました。長門ブルーエンジェルスのチームドクターもされているそうです。関節リウマチの関節エコーや足関節靭帯損傷、肩腱板損傷などにも有用で動的評価の重要性を教えていただきました。山口県立総合医療センター整形外科の山縣先生の変形性膝関節症に変形性足関節症の報告がありました。変形性膝関節症には人工膝関節を行い、そこで採取した移植骨を使用して足関節症固定術を同時に行い上腕骨ロッキングプレートを使用された報告をされました。周東総合病院整形外科の松木先生が距骨骨内嚢腫病変の治療の発表でした。手術で骨内ガングリオンだったそうで軟骨損傷がありモザイクプラスティーをされた報告でした。済生会山口病院整形外科の大野先生の第四中足骨疲労骨折の報告でしたが保存的治療1ヶ月で骨癒合していない症例と片側性骨端骨異形成症（hemimelica)の症例提示があり、活発な討論がありました。

特別講演で荻窪病院整形外科 足の診断・治療センターの早稲田先生の足関節外傷の治療ー骨折と靭帯損傷についてーを拝聴しました。足関節果部骨折の分類について教えていただき、手術適応は内果、外果、後果、脛腓靭帯の中で外果単独では保存的治療でいけるが内果骨折は手術適応が高いそうです。外果粉砕骨折でのブリッジプレート症例や内果骨折ではスクリューは骨折線を少し越える程度でいいそうです。三角靭帯断裂で縫合は必ずしも必要ない、脛腓間固定については三角靭帯損傷が脛腓靭帯損傷に合併すれば適応がある、手術中に徒手的に動かして不安定性を確認されるなど、手術でのピットフォールなども話をされました。

9/20 クリニック終了後に理学療法士スタッフとKスタジオスタッフとで宇部興産中央病院スポーツ関節鏡リハビリセンターに見学に行きました。（事前に森脇部長に了解をとって行きました）大井先生以下5名の理学療法士さんが手術後の患者さんにアスレチックリハビリテーションを指導していました。手術室を改築して作られたとのことですが部屋も広く、特に素晴らしかったのは25mの距離で走れる部屋があり、術後の患者さんだけでなくスポーツ外来に来た患者さんにも対応されているとのことでした。

9/16慶応大学医学部解剖実習棟でエコーセミナーに参加しました。以前から参加したかったセミナーでした。30名の応募者の医師と講師陣の先生方もエコーの世界では有名な先生方でした。解剖実習では当たり前の黙祷で始まりました。午前中は講義とエコーを実際に行いエコー下のブロックを針を刺して体験しました。午後からはエコー下にブロックする部位に造影剤を入れて解剖してどの部位に造影剤が漏れているかを教えていただきました。講師の先生方からブロックする際のエコーのコツしてもらい、午後からは各部位別に別れ教えていただきました。

9/9米子で開催された第32回中国ブロック理学療法士学会で1.5時間という私も初めての長い講演があるので9/7クリニック終了後車で林リハビリ部長と鳥取県米子市まで行きました。9/8日会場で講演依頼をしていただいた大床会長にご挨拶をして、シンポジウム、懇親会にも参加しました。約700名の理学療法士が集まったとのことで活発な発表、討論がされていました。土曜日診療が終わって駆けつけてくれた理学療法士スタッフと一緒に食事して米子の魚（特に白いかが絶品でした！）を満喫しました。いよいよ講演当日、早めに会場入りして持参してきたパソコン（MacBook)を投影しようとしてできないというトラブルがあり、急遽少し古いMacの中のWindows(Boot Campというソフトで立ち上がります）でパワーポイントは立ち上がり、聴衆に見せたかった大事な動画も貼り付けることができてホッとして本番に臨みましたが一部動かなかったのが残念でした。演題名は整形外科クリニックにおける医師と理学療法士のチーム医療で副題に共通言語としてのマッケンジー法というタイトルでした。内容は医師と理学療法士の現状、山口県臨床整形外科医にアンケート調査による理学療法士雇用の実態調査及び理学療法士に対する評価、当院、Drs.Fitness K STUDIOの紹介とPTの現状、.山口県腰痛スタディの紹介、マッケンジー法の紹介と当院でのPTとの連携などについて発表しました。90分という時間でしたが最初がゆっくり喋りすぎて最後は早口になったと反省しましたがなんとかみなさんに持ち帰ってもらえたのではないかと思いますが、非常に貴重な経験でした。午後から林部長のポスター発表がありましたので皆で聞いてから帰りました。来年は山口県が主催とのことで当院も皆で発表する予定です。

9/13山口グランドホテルで山口県運動器疼痛研究会があり理学療法士スタッフ三人と参加しました。北里大学整形外科の宮城先生の腰痛の科学ー椎間板を中心にーという講演でした。先生は千葉大出身で椎間板に関する実験や臨床データの論文を書かれています。最初に山口県腰痛スタディーについて紹介されました。椎間板性腰痛は39%という論文がありますが椎間板変性と腰痛は関連がないという論文もあります。和歌山大学整形外科のスタディでも椎間板変性単独では腰痛と相関しないが、週板変性が加わると腰痛と強く相関するということからメカニカルな要因が強く関係するということでした。また鼠蹊部痛も椎間板性があり第２腰神経根ブロックが有効である理由として交感神経幹の関与をお話しされました。椎間板内の線維輪が破綻して微小神経が侵入して来ることで椎間板性疼痛が誘発されるというdeep nerve ingrowthの機序を説明されました。慢性腰痛の病態解明に対する取り組みとして椎間板障害に動的負荷（メカニカルストレス）が加わることがトリガーとなり、M１マクロファージが炎症性サイトカインを産生して椎間板性腰痛が生じ、組織修復に関与するM２マクロファージがTGF-βを、椎間板内細胞がNGFを産生し疼痛を抑制する仕組みをお話され、NGFによる慢性腰痛の治験の取り組みもお話され、基礎から臨床まで勉強になりました。

9/7鳥取の米子市で第32回中国ブロック理学療法士学会に参加しました。会長の大床先生から講演を依頼されたので理学療法士学会に興味深々でした。シンポジウムで理学療法士による新たな価値の創造～理学療法士として新たな分野で活躍している方々からのメッセージ～がありました。LICOS代表の川内先生の商業施設での総合事業という講演をされました。大阪で通所訪問リハの連絡協議会会長でもあり、総合事業組み立てのコンサルテーションもされており、興味深く拝聴しました。次いでバックテック代表の福谷先生のポケットセラピストが描く理学療法士の世界を拝聴しました。企業されてポケットセラピストというアプリを開発された経緯を話されました。decision tree analysis,認知行動療法に沿ったアプローチとしての目標設定、プログラムなどでコニカミノルタなどの企業のサポートをされているそうです。
さらに浜脇整形外科病院の上岡先生の地域に発信 からだの根っこ作りを拝聴しました。2006年に算定上限日が設定されか時に何ができる？と考えられて始められたポストリハ体操教室を始められたそうです。2009年姿勢スッキリ改善クラス、2019年大声で話したいオマタの話（女性限定）、2013年キッズサポートプロジェクトといった教室や近隣の小学校での体操教室などどんどん病院内で立ち上げられ、2014年一般社団法人からだの音を設立され予防事業へと展開されたそうです。セルフチェックをしてセルフエクササイズでクライアントさんに気づいてもらいながら取り組んでおられるそうです。

最後にライオンハートの森本先生の自立支援の視点を活かした介護サービスの展開という講演でした。理学療法士で米子で企業されてデイサービス、ヘルパーステーション、看護ステーションなどを経営されています。起業した理由としてかかりつけ療法士として利用者さんの自立支援に関わりたいという想いからだそうです。環境をデイサービスらしくなく家具はIKEA製、食事は手作り、パティシェのおやつもついているそうです。自立支援として皿洗い、掃除、靴の着脱、送迎も自家用車で訓練化とされており、介護保険からの卒業証書などの工夫も紹介されました。

特別講演で鳥取でさとに田園クリニックを開設されている太田先生の内科クリニックでの理学療法士の役割と今後に期待することを拝聴しました。内科・泌尿器科・整形外科、神経内科、リハビリテーション科があり、理学療法士が26名在籍されています。その後介護、メディカルフィットネススタジオも開設されています。透析導入患者さんは増加していますが早期入院、早期死亡も増えていることを痛感しているそうです。高齢者の慢性腎臓病が増加すると透析導入しても予後が悪く、糖尿病、心筋梗塞、脳梗塞、大腿骨近位部骨折、認知症が合併すると予後が悪いそうです。新規透析導入の原疾患として糖尿病と高血圧による腎硬化症が多くなり、死亡患者数も増加しているそうです。透析患者さんの死亡原因では心不全、感染症（肺炎、敗血症）が多いそうです。以上から透析治療のクオリティーだけでは治療の限界を感じたそうです。患者さんの病気や人生のヒストリーを知り、多職種連携や予防医療、在宅・訪問診療にも介入することで患者の病を治す医療から患者を支える医療へ変換することを考えたそうです。理学療法士は地域包括ケアの中でもオピニオンリーダー的な存在で、特に歩行、移動能力の維持向上の獲得に重要であると述べられました。先生の施設では腎臓リハビリテーションを包括的に行われているそうです。運動習慣のある慢性腎臓病患者さんのほうが死亡率が低いので、サルコペニアやフレイル予防にもなります。

 

 

9/6小郡グランドホテルでBone and Tooth seminar 顎骨壊死について再考するがあり、参加しました。最初に整形外科の立場から呉市の沖本クリニックの沖本先生の医療安全から考える骨粗鬆症薬の使い方と注意点についての講演がありました。骨粗鬆症になぜ医者は骨吸収抑制剤を使うか？ONJ対策に必要な医科歯科連携をどうするのか？について話されました。高齢者は腎機能障害に気をつける必要があり、ビスフォスフォネート製剤やデノスマブの使い方を教えていただきました。骨粗鬆症性骨折は椎体骨折、大腿骨近位部骨折は次の骨折が生じるのが9倍、18倍になります。北欧では大腿骨近位部骨折はhip attackと言いQOLを障害する疾患の上位に位置します。骨粗鬆症治療薬は骨吸収抑制剤と骨形成促進剤があります。顎骨壊死の原因になるのはビスフォスフォネート製剤と抗ランクル抗体のみです。椎体骨折の防止効果はビスフォスフォネート製剤は60パーセント、テリパラチドは80パーセントであり、ゾレドロネートは骨折抑制のみでなく、死亡率も抑制するそうです。加齢とともに骨皮質は多孔化するのでビスフォスフォネート製剤、デノスマブは皮質骨に作用します。20-30代の等代謝回転型の時期が最も骨ができにくいので疲労骨折が難事化しやすいことは勉強になりました。又先生のスタディで骨代謝回転は70パーセントが骨吸収抑制が主体ですので骨吸収抑制剤が主体になります。呉地区では先生のご尽力で骨吸収抑制薬関連顎骨壊死予防ネットワークがうまくいっていることを紹介されました。最後に抗ランクル抗体は可逆性であり、やめるとオーバーシュートが生じるので多発性骨折が生じるのでやめてはいけない、やめるときは早めににビスフォスフォネート製剤に変更する方がいいことを強調されました。
次いで松本歯科大学の田口教授の骨粗鬆症の顎骨壊死を考えるーポジションペーパー2016の問題点と新規予防法の効果ーを拝聴しました。顎骨壊死・顎骨骨髄炎の原因としてステロイド、放射線治療、感染、悪性腫瘍に伴うもの以外でビスフォスフォネート製剤関連があります。2006-2008ではほとんどなかったのが、2011-2013では飛躍的に増加しました。日本の推定発生率は40パーセントでした。医科歯科連携を早くから始めたカナダやドイツではほぼ0に近いそうです。特に抗ランクル抗体は治りにくいそうです。一方でA-TOP研究会でのデータでは顎骨壊死発生は二年でなかったそうです。骨形成促進剤の抗スクレロチン抗体でも顎骨壊死の原因になるそうです。顎骨壊死と言われているものがMRIで骨髄炎であったそうです。次いでポジションペーパーでビスフォスフォネート製剤投与4年以上であれば休薬がのぞましいといわれましたが4年という根拠がなく、抜歯前二ヶ月の休薬が望ましいという根拠もないそうです。3ヶ月休薬してから抜歯した場合逆に難事化しやすいので抜歯前休薬は不要であるという論文も紹介されました。リスクがある歯は抜歯して3ヶ月おきにメンテナンスすれば顎骨壊死の予防効果が高いそうです。
最後に口腔ケアの有効性について話されました。口腔スクリーニングで対象になればもっとも安全に顎骨壊死を予防できるそうです。