院長ブログ – ページ 93

11/2から東京に行き、11/3.4で腰痛学会に参加しました。初日は東京タワー近くで食事しましたが、スカイツリーより風情があって私はこちらの方が好きですね。

 
昼休みを利用して虎ノ門ヒルズ一階を歩いていて、イメージキャラクターのトラのもんを発見しましたので写真を撮りました。

午後から体外衝撃波の第一人者であるドイツのKnobloch教授のshock wave therapyー2017 updateーの講演がありました。集中型(focus)と拡散型(radial)がありますが最近は拡散型が多くなっているそうです。集中型は幹細胞を活性化するとのことでした。手根管症候群、ジャンパー膝、前十字靭帯断裂術後など様々な疾患に使用されておられました。デモンストレーションもありました。集中型では痛い場所の周辺で低出力から開始して400ショットぐらいしてから中心部を700ー2000ショット治療します。拡散型でも周辺部から開始してターゲットの筋筋膜をリリースするような手技も併用して治療します。
ケーススタディで三重のみどりクリニックの瀬戸口先生のプレゼンで衝撃波をどのように使用されているかを紹介されました。疲労骨折が最も多いそうですがばね指、シンスプリント、半月板の水平断裂、変性断裂などに特に効果があったそうですが、半月板の修復はないそうです。村上外科病院の村上先生のプレゼンでは2週間以上継続するシンスプリントに短期除痛、オスグッド病、足底腱膜炎の症例をプレゼンされました。阪奈中央病院の杉岡先生が足底腱膜炎、ジャンパー膝などに多く使用されており、足底腱膜炎に体外衝撃波と足底腱膜のダイレクトストレッチ、下腿三頭筋の遠心性ストレッチ、足部内在筋、外在筋トレーニングを併用することで除痛効果をより促進するとのことでした。船橋整形外科の平田先生のプレゼンではradial波でのハムストリング治療後に筋柔軟性が改善するかを発表されました。
10/29東京虎ノ門ヒルズでショックウェーブジャパン2017があり参加しました。
千葉大学の落合先生の講演が最初にあり、体外衝撃波は超音波と同じ圧力波の1種で非連続性の圧力波であるため局所で放出された熱エネルギーが血流を介して放散する時間があるので振幅を大きくしても安全性が損なわれにくく高エネルギーでの照射が可能であり、骨や石灰化など硬い組織に照射されると大きなエネルギーを放出するため骨関節組織に特異的に作用します。早期には除痛、マッサージ効果、遅発性には血管新生、腱新生、骨新生の効果が動物実験でも臨床の場でも期待できるそうです。次いで筑波大学の金森先生の下肢の障害に対する体外衝撃波治療について拝聴しました。体外衝撃波は下肢では腱付着部症などのオーバーユースによるジャンパー膝、アキレス腱付着部炎、足底腱膜炎や疲労骨折や骨折の遷延治癒に応用されていますがその臨床成績にはばらつきがあります。ジャンパー膝ではパラテノンや腱鞘の炎症と腱実質部の炎症の両者が関与しており、膝蓋腱の肥厚、膝蓋下脂肪体のSTIR信号変化がある場合には有意に成績が悪かったそうです。深部には衝撃波のfocusタイプが、浅層ではradialタイプが有効であろうとのことでした。PRP(多血小板血漿注入)との比較ではPRPの方が成績が良かったそうです。疲労骨折では早期癒合効果や有痛性の分裂膝蓋骨でも除痛効果があった症例を紹介されました。あさひ病院の伊藤先生が上肢の障害に対する体外衝撃波治療についての講演では、最初に座長の愛知医大教授の岩堀先生が自分の上腕骨外側上か炎に効果があったことを話されました。肩の石灰沈着性腱炎7例や上腕骨外側上か炎21例に使用された結果を報告されました。約50パーセントの有効率で、成績不良群は伸筋腱のMRIでSTIR高信号変化高度例でした。石灰層の縮小が50ー70パーセントに認めた報告があり、高出力の衝撃波に限って中等度のエビデンスがあるそうですが、腱板炎では集中型ではエビデンスがないそうです。有害事象としては上腕骨骨壊死の報告があり結節間孔を避けることが対策だそうです。上腕骨外か炎ではradialタイプでは有効との論文があるとのことでした。肘頭骨端線閉鎖不全や疲労骨折に対する有効例を提示されました。船橋整形外科の高橋先生が骨疾患に対する体外衝撃波治療について講演を拝聴しました。国際衝撃波学会で偽関節、疲労骨折、関節疾患を伴わない無腐性壊死、離断性骨軟骨炎に衝撃波が適応があると紹介されました。早期の大腿骨骨頭壊死に対して除痛には関与があるが壊死の改善はなかった報告や、特発性大腿骨内顆骨壊死の改善があった例、若年者の疲労骨折で特に難治性の中足骨疲労骨折に有効であったとのことでした。骨端症に対しての体外衝撃波の適応では低出力では影響がないとのことでフライバーグ病や坐骨結節骨端症に有効であった例を提示されました。
10/26 クリニック終了後に恒例の上田塾がありました。上田塾長の熱いお話の後にスタッフを4班に分けてそれぞれが患者目線での待合室受付、リハビリ受付、診察室、処置室でのシミュレーションを行いました。これは新鮮で皆に好評でした。その後井澤先生によるミニレクチャーで締めくくりましたが残すところあと1回も楽しみです。


10/22大阪で日本骨粗鬆症学会に参加、発表しました。発表は骨粗鬆症性脊椎骨折の高位診断に棘突起叩打痛は有効か?という内容でした。
帝京大学の岡崎先生の骨粗鬆症診療における25(OH)D測定の意義について拝聴しました。25(OH)D測定は骨軟化症、ビタミンD欠乏性くる病で保険適応が認められたそうです。25(OH)Dの正常値は9ー20ng/mlとされていますが実臨床では30ng/ml以上がビタミンD充足、30未満がビタミンD非充足と判定し、20ー30でビタミンD不足、20未満でビタミンD欠乏症と判定するそうです。
ビタミンDが不足すると二次的に副甲状腺機能が亢進して、骨密度が低下して骨吸収抑制剤の効果が減弱したり、転倒骨折リスクが増加します。ビタミンDは紫外線や食事でとれますが肝臓で代謝され、25(OH)Dになります。活性化ビタミンD(1、25(OH)2D)よりビタミンD充足や欠乏を反映することができます。抗痙攣薬でビタミンD欠乏症になるとのことでした。ビタミンD欠乏症では保険適応の活性型ビタミンD内服のみでなく、ビタミンDを補充する必要があるそうです。日本でのJPOSスタディでビタミンD欠乏症が多く、15年の骨折と関連したそうです。ビタミンD欠乏と副甲状腺機能亢進が合併すると骨折リスクがより増加します。二型糖尿病でも半数でビタミンD欠乏症であったことも紹介されました。ビスフォスネート製剤の反応が悪いグループの解析で有意にビタミンDが低いのでビタミンD欠乏の計測の意義を強調されました。日本人の栄養摂取ではビタミンD不足で一日480単位が必要であり、アジア人で紫外線を浴びていても1000単位必要で1ng上昇するのに100単位必要で食事ではあん肝シャケなどには多く含まれているそうです。直射日光を夏では20分浴びると1000単位補充されるそうです。
次いでよくわかるシリーズの鳥取大学保健学科教授の荻野先生の骨粗鬆症診療の実態ー人口の高齢化、骨折発生の推移などを見据えてーの講演を拝聴しました。脆弱性骨折とは手をつくなど軽微な外傷で生じる骨折であり骨粗鬆症が原因です。
日本人の骨粗鬆症の有病率は1280万人と推定され、この10年で骨密度はやや増加しているそうで、体重増加が原因とのことでした。骨粗鬆症を疑われ診断をする場合とは骨折した場合、検診で骨粗鬆症を指摘された、腰背部痛などです。FOSTA(体重ー年齢)×0、2、FRAXなどの骨折リスク評価ツールも紹介されました。骨折リスクは骨密度、骨折の既往、年齢が独立した要因です。
次いで近畿大学の三浦先生の骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの実践的活用方法を拝聴しました。骨代謝マーカーの利点は簡便な検査で全身のコツの状態がわかり2ー3ヶ月で変動を見ることができ、治療効果の指標となります。
骨代謝マーカーには骨形成マーカーではBAP、P1NP、骨吸収マーカーではTRACP5b、NTXなどがあります。尿中CTX高値で大腿骨頸部骨折のリスクが有意に上昇するとのことでした。ベースラインとしてCTXとP1NPを測定し、3ヶ月後に効果判定するそうです。ビタミンD(25(OH)D)についても重要な検査であることを説明されました。
10/19 周東総合病院で講演しました。整形外科部長の橋田先生、木村先生以下若い先生方も参加いただき、野田先生、斉藤先生も参加いただき骨粗鬆症性脊椎骨折におけるテリパラチドの治療経験についてお話させていただきました。


10/14 クリニックッ終了後に新幹線で博多から特急かもめで諫早で降りてから長崎県大村で講演に行きました。座長の貞松病院の貞松院長は手術もされているお忙しい先生ですが座長をしていただきました。聴衆も多かったので頑張ってお話しさせていただきました。海が近く、魚が美味しい思い出深い所で講演させていただきありがとうございました。

10/7-9にスタッフと院内旅行に北海道に行きました。初日はあいにく雨で支笏湖は見えませんでしたが、真狩村のマッカリーナで野菜中心のディナーを食べました。サービス、食事いづれも素晴らしかったです。翌日恒例の散歩で羊蹄山も見ることが出来ました。ピザを食べた後、登別温泉でゆったりして札幌に戻りはちきょうで北海道の魚料理を堪能しました。スタッフブログでも報告してくれますので乞うご期待を!


 


10/5 山口中央疼痛セミナーがあり参加しました。最初は山口県立総合医療センター循環器内科診療部長の池田先生の「その患者さんにNSAIDs使って大丈夫ですか?」の講演でした。日本医事新報に他科への手紙というコラムを書かれて反響があったそうです。消炎鎮痛剤(NSAIDs)は高齢者で長期投与は心不全の危険因子であること、NSAIDs投与で弁不全などの心疾患が増悪して心不全に至る可能性があるそうです。心不全は現在120万人で近年増加しており、75才以上で急増するそうです。治療として急性心不全を繰り返さないことが肝要だそうです。県立病院の心不全患者さんの転機は74パーセントは軽快しますが再入院率は約5割で再入院の原因の多変量解析でNSAIDsを使用していると再入院しにくいとの以外な結果が出て解析結果ではNSAIDs内服例では軽症例であったためということで、NSAIDs使用しなければ心不全を防げたかもしれないともお話されました。心不全は55才以上で健常人でも3人に1人が余生で心不全を合併するとのことでチーム医療の重要性をお話しされました。
ついで大阪大学疼痛医学講座准教授の三木先生の運動器慢性疼痛のスキル~NSAIDs、弱オピオイド投与前にすべきこと、してはいけないこと~の講演を拝聴しました。慢性疼痛の定義では治療を要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛みあるいは進行性の非がん性疾患に関連する痛みとされます。人工膝関節形成術の2割が疼痛残存し満足していないという報告があること、NSAIDs効果不十分で腎機能リスクがあると弱オピオイドの選択肢を考慮すること、神経障害性疼痛は12パーセントぐらいの頻度であり、単にじんじん、ビリビリというだけでリリカを安易に投与しないことなど教えていただきました。
心理的ストレスが加わると腰椎にかかる負荷が70kg増加するという臨床実験を紹介されました。鎮痛剤の乱用の頻度はNSAIDsと弱オピオイドは2パーセント台で同等であったそうです。高齢者はオピオイドの依存が少なく、少量でもオピオイドは効くので原因不明の疼痛には使用しない方がよいとのことでした。コミュニケーションスキル研修として2023年医学教育に導入されるそうですが傾聴するだけでなく、相手にわかるように共感すること、答えを言わずに患者さんの回答を導き出すソクラテス問答なども教えていただきました。懇親会でも座長の田中先生と池田先生、三木先生と写真撮影させていただき三木先生には貴重なお話を聞かせて頂きました。

 

10/1 宇部市文化会館で山口県臨床整形外科学会の骨と関節の日のイベントがあり、応援にかけつけました。超音波による骨密度測定の後に小野田労災病院整形外科の富永部長の「背骨とその中にある神経について」について拝聴しました。生理機能は加齢とともに上肢より下肢の方が衰えていきます。骨には体の形態を維持するのと体の恒常性を維持する働きがあります。骨粗鬆症は骨密度の低下と骨質の低下が原因であり、両親の骨折歴や関節リウマチ、喫煙、アルコールなどが骨折の危険因子です。骨粗鬆症による骨折は手関節、上腕骨、脊椎、大腿骨頸部などがあります。脊椎、脊髄の解剖の解説をされ、脊髄損傷は最近では60才以上で多くなり、明らかな骨折脱臼を伴わない例が増加しています。腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症の違いを説明していただきました。脊椎由来の痛みに対して患者さんは痛みをとることを希望されてこられますが、脊椎外科医として痛みが残っても運動したりして痛みを和らげていくそうです。次いで宇部市整形外科開業医の先生方が前でロコモ体操を踊られそれに合わせて聴衆もロコモ体操を踊りました。

最後に山口大学整形外科田口教授の「ロコモティブシンドロームと体の痛み」の講演があり、拝聴しました。ロコモティブシンドロームは運動器の機能が低下して要介護や寝たきりになる前段階であり、全国では認知度は47パーセントですが山口県は認知度はやや低いのですが不安は多いとのことでした。日本人の平均寿命は香港に続いて二番目に多いそうです。平均寿命は0才が何才まで生きれるか?ということで平均寿命に達しても平均余命はまだあるとのことでしたが介護など必要ない健康寿命を伸ばすことが重要です。生命活動の維持にはミトコンドリアがATPというエネルギーを産生し、細胞は0、5パーセント入れ替わって維持しているそうです。老化とは活性酸素が出て細胞のコピーミスでが傷つくことです。ゾウもネズミもネコも心臓が20億回打って止まるそうですがヒトはなぜ長寿かというと活性酸素を取り除くSODをたくさん持っており、理論的には120才まで生きれるそうです。要介護の原因として運動器の障害が多く、日常生活動作の低下は男性で13、6才、女性では5、4才平均余命が短縮するそうですので超高齢者社会で運動器の機能が長寿に追いつけず、運動器の機能に対する意識改革が必要であるとのことでした。平成34年までにロコモの認知度を80パーセントまで増やすことが目標とのことでした。人の健康状態は健康と病気の間の未病の状態であります。代表的疾患で骨粗鬆症、腰部脊柱管狭窄症、変形性膝関節症があり加齢とともに合併する率が高くなります。生活不活発病ともいえるロコモティブシンドロームの予防として片足立ちとスクワットを教えていただきました。同じ部位に3週間以上続く痛みは整形外科に相談して頂くこと、治せる痛みがあることなどを分かりやすくお話しされました。