院長ブログ – ページ 90

11/23山口大学漕艇部の50周年記念式典に参加しました。全国から150名以上のOB,OGの参加があり盛況でした。山口県立大学前川学長の挨拶から始まり、安富監督の山口大学漕艇部の50年の歴史や山口労災病院前院長の坂部先生の座長での山口大学漕艇部の創設者の奥田先生の講演も拝聴でき、奥田節を聴くことができました。20年ぶりに会う先輩方や後輩達と交流ができました！先輩方は入部当時の太っていた私の印象しかないので「痩せたな！」と言われました。二次会、三次会と時間が経つのを忘れて語りました。
 

11/19ホテル松政でウェブ講演会があり参加しました。順天堂大学の石島旨章准教授の変形性膝関節症の痛みの病態と治療というタイトルでの講演を拝聴しました。変形性膝関節症の有病率は推定2500万人で1/3が痛みを有すると言われています。変形性膝関節症の日本のガイドラインは非薬物療法が最も推奨度が高いです。又病態とX線所見は必ずしも一致しないと言われています。慢性疼痛は組織の治癒期間（概ね3ヶ月）を超えて持続する痛みです。変形性膝関節症も力学的負荷に起因した炎症が急性期の痛みとしてありますが最近ではX線所見だけでなく、MRIやバイオマーカーなどにより病態がわかってきました。又初期の方が末期より炎症性サイトカインの発現は高いのですが滑膜炎は両者で変わらないので重症度により病態が異なること、変形性膝関節症患者の痛みの閾値が低下していることもわかってきました。変形性膝関節症患者の疼痛閾値低下は侵害受容器の障害か？中枢感作か？についての研究では疼痛が強いほど中枢感作が生じること、滑膜炎の程度と痛みの中枢感作は関連がありますが滑膜炎が改善しても中枢感作は改善しないこと、MRIでの大腿骨関節部の骨髄浮腫は軟骨下骨の病態を反映することなどがわかってきました。関節内での過剰な力学的負荷が関節軟骨の磨耗と軟骨下骨の刺激で滑膜炎を生じ関節外で脊髄、脳の中枢感作が生じて慢性疼痛が生じるメカニズムが解明されてきたそうです。

ウェブ講演の後に座長の山口赤十字病院整形外科の城戸聡先生のミニレクチャーがありました。内側型変形性膝関節の骨切術の歴史をお話しされました。open wedge osteotomyからclosed wedge osteotomyになり固定するデバイス、骨切の方法の改良により比較的安定した成績が得られるようになりました。closed wedge osteotomyの欠点として腓骨の骨切などあり再度ロッキングプレートと人工骨を使用したopen wedge osteotomy やhybrid HTOという方法も出ているそうです。

又脛骨顆部外反骨切術も紹介されましたが万能な手術はなく症例に応じた手術選択が必要とのことでした。


 

11/17 ときわ湖水ホールでフィットネスフェスティバル山口があり、「腰痛、肩こりをマッケンジー法で改善しよう」というミニレクチャーをさせていただきました。スライドプレゼンではないのでやや緊張しましたが特異的腰痛に注意することや肩こり、腰痛予防をマッケンジー法でセルフエクササイズする方法を紹介しました。当院関連施設のKスタジオの袖丘社長、中西さんもブースを出展して骨密度測定などを行いました。尾下先生、パウロさんとも久しぶりに再会できて何よりです。
 

11/8 山口市慢性疼痛フォーラムがホテルニュータナカであり参加しました。山口大学整形外科の鈴木秀典先生の「運動器疼痛における運動療法と集学的治療について」の講演を拝聴しました。痛みについての基礎知識、術後疼痛と治療成績、疼痛の機序と薬物療法、慢性疼痛患者に対する集学的アプローチと運動療法について講演されました。痛みは不快な感覚、情動体験であり、慢性疼痛とは通常なケガなどが回復する期間を超えても続く痛みと定義されます。器質的要因に機能的異常や心理社会的要因が加わって慢性疼痛が生じます。様々な要因で身体機能に変調をきたすことがあります。患者さんの痛みは疼痛顕示行動で医学的に評価します。慢性疼痛の保有率は1-2割存在し、腰、肩の順で多く、30-50代の青壮年に多いとのことです。次いで選択的頚椎椎弓形成術の治療成績ですが山口大学も今までされてきた4-5椎の除圧を電気生理学的検査も行い範囲を狭くして手術され、従来法と比較した結果、改善率は差がなかったですが患者自身の評価では頚部痛は有意に改善したそうです。頚椎の可動域やアライメントも保たれており、QOL改善には有効だったそうです。又神経の損傷が生じて神経の電気信号の交錯が生じると神経障害性疼痛が生じること、抗てんかん薬や抗うつ薬が慢性疼痛に効く作用機序などを解説して頂きました。神経障害性疼痛のスクリーニングツールとしてのSpine painDETCTを紹介され簡易版では電気ショックのような痛みがあるか？痛みのある場所にしびれがあるか？の2項目で神経障害性疼痛のスクリーニングができるそうです。最後に慢性疼痛に対する山口大学のペインセンターで行われている集学的治療を紹介されました。運動療法では有酸素運動、筋力増強、ストレッチが推奨されており、運動強度の決定は無痛部位の運動から始めて、徐々に強度を上げてペーシングを理学療法士が介入するそうです。
 

11/3,4で博多でマッケンジーパートAがあり参加しました。4日間あるのですが後半の二日間講師の前川先生のお手伝いということで中田さんも一緒でした。パートAで腰椎のコースですが毎回講義内容がブラシュアップされており勉強になります。患者さんのデモンストレーションと実技もしっかり復習することができます。痛みのタイプ分類、侵害受容器を活性化させるのはケミカルな化学物質（炎症）、メカニカルな力学的負荷（ある方向への動作で痛みの中枢化や痛みの改善が起きる）、温度があります。マッケンジー法はメカニカルな痛みに効果が期待できる方法です。スポーツ外傷での応急処置で最近ではPOLICE （protection,optimal  loading,icing,compression,elevation)ということが言われており、腰椎の日内変動（diurnal change）も新鮮でした。腰痛患者さんのデモンストレーションでも問診でしっかりベースラインを取ることの重要性を再認識しました。force progressionは弱い負荷から始めて必要がなければ負荷を上げないことがポイントで、頻度を上げることと時間を増やすこと、自動負荷→患者自身のoverpressure→セラピストのoverpressure→ mobilization→manupulationの順に負荷を上げること、force alternativeは荷重下、非荷重下、反復負荷、姿勢保持、複数方向の組み合わせ、方向の変更があります。

dysfunction syndrome は制限されている最終域で痛み誘発、誘発された痛みは10分以上残さない、エクササイズで誘発される痛みは患者の主訴と同じもの、改善は4-6週、完治にはそれ以上かかる。ANR 神経根癒着 

神経根症、手術の既往、現在改善していない、一貫した症状、間欠的、痛みは持続しない  FISで誘発される、FILではでない、EISでは誘発されない。FIL→FISit→Increasing knee extension→FIStand→FISS(flexion in step standing)屈曲の後は伸展を行う（逆方向の刺激を与える)。痛みが持続的になったら強度や負荷量を落とし、頻度は減らさない

derangement は4段階で整復する。（DP方向への適切なエクササイズ、エンドレンジまで、Force progrresion)→維持(適切なエクササイズの継続、症状を悪化させる動作・姿勢を避ける、姿勢の矯正、維持)→機能回復(可動域が完全に回復し痛みなし、負荷を加えても腰の正中の痛みが消失しないことを確認してからEIL→反復屈曲→EIL、日常生活に制限、不安なし)→再発予防(同一姿勢取らない、ランバーロール、再発しそうになれば直ちに整復エクササイズ)。急性後弯変形はまず腹臥位で枕入れて徐々に枕を抜いてフラットな腹臥位にしてEILを徐々に行う。起き上がる時に腰椎前弯を保つ。患者教育でマネジメントの責任は患者自身が取る。

急性前弯増強変形のマネジメントは臥位屈曲から開始、腰椎前弯を増強しない姿勢（フラット）を保つ。シフトがないのに側方負荷の必要性を判断するのは、片側左右非対称の症状、横方向の動きで左右差、矢状面の負荷で良い反応が得られない、側方負荷で良い反応がある（better,centralized,ROM↑、function↑)ことである。EILで良い反応が得られない時にhip off centerで試してみる。それから又EILをする。フォローアップの評価は最も遠位の症状、変化、メカニカルな所見、制限されている機能を評価する。まずエクササイズを行なっているか、頻度と回数、総合結果、エクササイズの反応、フォーム、姿勢、エクササイズと姿勢の重要性を理解しているかを確認する。

再発予防は再発をゼロにするのではなく再発しても患者自身の意思でうまく対処できるように教育することが重要であるとのことでした。定期的なエクササイズ、常に姿勢を気をつける、頻繁に姿勢を変える。自分で対処できなければ受診してもらう。

二日間しっかり勉強してきます！