ブログ – ページ 205

7/26　クリニック終了後、5年に１回の保健所立ち入り検査を受けました。開院時から二回目ですが少し緊張しましたが、書類関係もそろえていましたが、抜けていたところもあり色々教えて頂きました。５年後は指摘されたところを改善して万全を期したいと思いますが少しホッとしました。

7/21 RAエクスパートミーティング イン 山口があり参加しました。山口赤十字病院膠原病内科の民本先生の内科的合併症を有する関節リウマチの治療について講演されました。関節リウマチの肺病変は死因の1／4を占め リウマチの疾患活動性が関与します。気管支拡張症の患者さんに生物学的製剤を使用すると肺病変の生じる確率が増加します。肺炎でも通常型間質性肺炎、非特異性間質性肺炎、びまん性肺胞障害、器質化肺炎など様々なパターンがあり、症例を提示されながら教えて頂きました。潜在性結核感染症はステロイド製剤で2-3倍、生物学的製剤で4倍発生率が高くなるので検査後リスク高い場合は抗結核剤（イソニアジド）を使用します。非結核性抗酸菌症も増加しているそうで既存の気道病変、間質性肺炎の既往が発病の危険因子だそうです。生物学的製剤使用では25倍の発病率があります。ニューモシスチス肺炎は真菌感染症で発生率は0、4パーセントぐらいで低いのですが死亡率は10-29パーセントと高いので注意が必要です。高齢発症の関節リウマチはリウマチ性多発性筋痛症の合併が多くリウマトレックスも有効だそうですが生物学的製剤も使用されるそうです。。PETCTで腰椎棘突起、坐骨などに集積することも特徴だそうです。

この学会の楽しみは懇親会の催し物にあるといっても過言ではありません。毎年担当県の先生方が趣向を凝らされます。今回は日本大学のチアダンス部の本格的なチアリーディングと浅草のサンバチームによるダンスに魅了されました。
私の発表は第二会場で無事終わりました。来年は鹿児島であり、座長の依頼があるので楽しみです。

7/15から東京に行き7/16-17で日本臨床整形外科学会に参加および発表を行いました。
整形外科開業医の参加が最も多い学会ですが結構学術的な発表も多く、臨床の場で役立つ情報も多いです。
肩こりのシンポジウムでは山田朱織先生の発表が秀悦でした。肩こりの治療戦略として難治性肩こりに第一選択にしてほしいのが枕の選択であり、60000人の治療から枕でスムーズな寝返りがあると症状改善するとのことでした。身長体重肩幅が重要で、至適臥位姿勢  は枕と寝台調節で決まる、立位でS字がよいとされるが臥位では直線化するとのことでした。枕を選ぶ基準は高さ  硬さ  再調整の必要性であり、二年に一回は必要とのことでした。臨床研究から仰臥位の頚椎傾斜角15度であることを証明されるなど先生のバイタリティーには脱帽でした。当院でも行っているマチワイヤーを開発された町田先生の　外来で必要な陥入爪、巻爪の治療の講演もよかったです。爪はゆっくり矯正することが大事で、マチワイヤーは日本形成外科学でも第一選択になっているそうです。マチガター という陥入爪の時に使用するシリコーンで糸で固定するものも開発されたそうです。巻爪の原因は詳細は不明ですが爪は指先に外力がかからない（床反力が加わらない）と巻くので、IP外反拇指  外反拇指   扁平足   第4中足骨短縮症（マレット趾）麻痺足 寝たきりは爪が巻きやすいそうです。毛髪と爪は同起源 であり、爪は何の為にあるか？ という問いに指先の応力を分散する、ひっかける（爬虫類）、走る（馬の蹄）、つかむ（平爪）ヒト   象やラクダは爪がない、爬虫類はかぎ爪であることも紹介されました。陥入爪の原因は深爪で巻爪に伴う陥入爪は難治性だそうです。（隠れ巻爪）
整形外科脊椎領域における感染症治療の国際医療福祉大学整形外科 石井賢教授の講演では、脊椎手術感染症 は日本で0、9パーセント 、インプラント手術 で6、8パーセント  で、米国で1、9パーセントという報告があります。消毒の始まりは術後の創の化膿は細菌による汚染であることがわかってから始まりました。手術後感染症予防のガイドラインが本年改訂されました。感染症に性差はなく、61歳以上の感染率は約3倍、喫煙は危険率は2倍、アルコールはエビデンスなし、ステロイド、免疫抑制剤使用は約2倍の感染率だそうです。血糖は手術前後に200未満にすることを推奨されています。手術前日シャワー、アルコール消毒を推奨されており、術中イソジン洗浄も推奨されているそうです。手術前の抗生剤投与は強く推奨され、手術後の抗生剤は推奨されないとのことでした。化膿性脊椎炎の早期診断には造影MRIが必要で、保存的治療で改善しなければ手術になりますがMRSA感染症は治療難治性ですが最近では大網移植も行われているそうです。手術では後方に最少侵襲手技で後方固定を併用して早期離床を図るそうです。アクネ菌が感染症の原因になるそうです。
また皆川先生のエコーの講演では超音波ガイド下hydroreleaseについてトピックスを紹介され、刺激を受けました。

 

7/8　防府で山口県立総合医療センター整形外科部長の田中先生の還暦祝いに参加しました。総勢30名近い参加者で大いに盛り上がりました。田中先生のお人柄のなせる業と感銘を受けました。久しぶりに会った先輩後輩とも語り合いました。

7／7 防府整形外科フォーラムに参加しました。山口県立総合医療センター整形外科の吉田先生〜デノスマブを中心に〜が関節リウマチにおける骨粗鬆症の現況についてという講演をされました。関節リウマチは骨粗鬆症のリスク因子で半数が骨粗鬆症と言われています。関節リウマチの治療薬の進歩により活動性は上がりましたが骨折頻度は変わっていないとのことでした。関節リウマチ患者さんのデノスマブの骨粗鬆症治療効果についての報告でした。骨粗鬆症治療薬はデノスマブの使用率がが28パーセントで、デノスマブは骨密度変化は腰椎でも大腿骨近位部でも他の薬物治療より有意に改善し テリパラチドとの比較は腰椎では同等との結果でした。生物学的製剤併用群では大腿骨近位部ではより骨密度が上昇が期待できるという結果でした。

次いで弁護士の宗像先生の医療安全の観点から見たインフォームドコンセントと患者に対する説明という講演を拝聴しました。医療安全の中にインフォームドコンセントが含まれているそうです。医療行為にはリスクが伴うという医療の不確実性があります。医療安全は存在するリスクを適切に管理できることであり、医療リスクマネジメントという言葉に置き換えてもらってもいいそうです。患者さんに対する説明は医療機関が行う必要がありますが、医療従事者は内容を説明することを通じて患者さんがリスクを引き受けることをサポートする必要があります。説明の相手方は患者さん本人で、説明する事項は患者さんの身体状況、病状、実施しようとする医療行為の内容、当該医療行為があればその内容と利害得失、他に選択可能な医療行為があればその内容と利害得失、予後ということです。実際のインフォームドコンセントの内容の紹介で、1、病状 2、手術の目的と期待される効果、3、手術の具体例な方法、4、あらかじめ了承いただきたいことなど5、手術に伴う避けられない合併症及び不利益、6、代替可能な他の手術や治療 7、治療を行わない場合に予想される経過  8、個人情報の取り扱い  という具体例な同意書についても紹介されました。非常にわかりやすくクリアカットに説明していただきました。

うちのワンコの末っ子のおてんば娘のワインちゃんがトリミングしてイメチェンしました。親バカですが中々チャーミングです。

ステロイド性骨粗鬆症と関節リウマチの骨粗鬆症という演題で豊橋市民病院整形外科部長の平野先生の講演を拝聴しました。豊橋市民病院では年間1000名のリウマチ患者さんを診ておられるそうです。ステロイド性骨粗鬆症の臨床兆候と病態について、長期ステロイド治療は30-50パーセントに発生するとのことで、骨吸収が骨形成より上回るだけでなく、骨質が低下すると言われています。ステロイド性骨粗鬆症では骨芽細胞機能の低下と骨形成の低下がおこり、善玉架橋の低形成がおこるそうです。又原発性骨粗鬆症と比較して骨密度が高めでも骨折しやすい特徴があります。ステロイド性骨粗鬆症の治療薬のエビデンスとして既存骨折、50才以上、プレドニン量が5mg以上、骨密度若年平均80パーセント以下があると予防薬を投与することを日本でも推奨されています。ビスフォスフォネート製剤のアレンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸投与は腰椎骨密度は軽度上昇か維持され、骨折の予防効果の論文があります。デノスマブの治療効果は現在研究中とのことで、フォルテオ皮下注射3年の治療効果は骨密度上昇率が高く、脊椎椎体骨折の予防効果も非常に有効という結果が報告されています。最近の米国リウマチ学会のステロイド性骨粗鬆症のガイドラインでは、3ヶ月以上のステロイド治療患者では、まず骨折の危険性を分類して、40才以上でプレドニン2、5mg以上を3ヶ月以上服用される場合、低リスクではカルシウムとビタミンD3を内服すること、中リスクではビスフォスフォネート製剤、高リスクではビスフォスフォネート静注に加えてフォルテオが推奨されていました。関節リウマチの骨粗鬆症の病態は高サイトカイン状態 、ステロイド、などが重なって生じます。先生の関節リウマチの骨粗鬆症に対するフォルテオの有効性についての研究結果では腰椎骨密度は二年で12パーセント、大腿骨近位では5パーセント上昇したそうです。又フォルテオの有効性の予測因子として投与後半年の腰椎骨密度上昇率が高いと大腿骨近位の骨密度上昇率も比例し、二年後の上昇率が高いという結果でした。大腿骨頸部の骨密度ではリウマチの炎症症状が抑えられている方が上昇率が高いという結果も示されました。生物学的製剤投与例では腰椎骨密度や大腿骨近位骨密度は上昇率は低いという結果も教えて頂きました。又フォルテオ後の治療選択として腰椎骨密度は二年後ビスフォスフォネート製剤でもデノスマブでも骨密度は上昇するのですが、大腿骨近位の骨密度は上昇率は低いのですが二年後ビスフォスフォネート製剤よりデノスマブの方が上昇率は高いとのことでした。

次いで聖路加病院の岡田先生の乾癬性関節炎の診断と薬物治療についての講演を拝聴しました。乾癬性関節炎は男性では関節リウマチより若年発生で関節リウマチの血液検査が陰性の場合に髪の毛の生え際の頭皮をみると乾癬の皮膚疾患が判るそうです。喫煙と肥満が危険因子で人口の7-14パーセントいて増加傾向にあるそうです。乾癬性関節炎の10パーセントは関節疾患が先に出るそうで腱付着部炎があると指全体が腫れることで関節リウマチと鑑別できるそうです。爪病変もあり、リウマチ抗体検査は陰性であることなども特徴です。治療薬は消炎鎮痛剤、免疫抑制剤、生物学的製剤を使用しますが症状が増悪することがあるためステロイドは使用しないそうです。IL17を抑える薬が効果が高く、トルツという生物学的製剤などが皮膚症状と関節症状の両者に著効するそうです。

スタッフブログの更新が出来ておらず、楽しみにしていた皆様、申し訳ございませんでした。
今日からまたどんどん更新していきたいと思います。

理学療法士の林です。
先日、福岡県で行われました第９回日本下肢救済・足病学会学術集会に参加してきました。
足（脚）が悪くなる（特に循環系で切断のことが多い）のを防ぎましょうという学会です。

整形外科の分野は少なく、主に透析や糖尿病のことが多いように思えます。
医師・看護師・介護士・装具士・靴屋・リハビリ等々。。。様々な職種が入り乱れてます。
分野が違うので発表を聴いたり、実技を見たりで色々と吸収できました。

２日目には市民公開講座で20分ほどお話をさせていただきました。
『足の運動療法』というタイトルで、30～40人ぐらいの一般の方に聴いていただきました。
歩くことの重要性、なかでも足のゆびについてお話しました。
わかりやすく、いつでも簡単にできる効果的な運動を２つほど指導させていただき、聴いていた方々はうんうんと頷かれていたので、少しは役に立てたかなぁなんて



自分のできることで今後も貢献できるよう頑張りたいと思います！