院長ブログ – ページ 111

本日昼休み前に患者さんの友人としてクリニックに松村邦弘さんが来られました。テレビで見たままの姿でしたが、親しみやすく写真撮影にも気さくに応じてくれて、待合室にいる患者さんのためにものまねも披露してくれました。患者さんもびっくりしましたが、夏のいい思い出になりました。

久々のノルディックウォーキングをKSTUIOで行いました。インストラクターの山田君と理学療法士の山内君が参加され合計8名でウォーキングエクササイズしました。ノルディックウォーキングに続いてトランポリンを用いた体幹トレーニングに参加しました。トランポリンエクササイズは色々バリエーションがありますがインストラクターの山内君のは体幹トレーニングの意義をきちんと説明してくれて簡単なようで結構きつかったです。自分の体幹筋力のなさにショックを受けました。アランクロアでランチのバジルパスタを食べた後は袖岡施設長のダンスエクササイズに久しぶりに参加しました。ゆっくり丁寧に教えてくれるのですが、音楽に合わせて早く踊るとついていけませんでした。最後は中島先生のエアロにこれも久しぶりに参加しました。しっかり動いた後本日の運動量を見たら15000歩、総消費カロリー1875キロカロリー、 中強度の運動が45分でした。まとめて１日で行うのは医学的にはお勧めできませんが、二週間ぶりでしたのでストレス解消になりました。昨日の座りっぱなしの反動で腰痛が朝からありましたが終わった頃には軽くなっており、やはり腰痛には長期の安静より動くことですね。（ただし前屈みは悪化する可能性が高いので注意してください）油断はできないのでマッケンジー法の評価に基づき腰椎伸展エクササイズを継続します

昼も食事しながら聖マリアンナ医大の仁木教授のリウマチ足趾変形の治療の講演がありました。前足部病変では滑膜炎、足趾変形、モートン病などがあり、足指変形の問題では装具療法、中足部病変ではショパール関節痛での装具療法なども紹介されました。関節リウマチでは免疫抑制剤、生物学的製剤の登場により内科的に治療のパラダイムシフトが起こっているので、足の外科でも今まで切除術から関節温存手術を行うようになってきたそうです。中足骨近位骨切り術を行い関節温存手術を行う手技を紹介されました。
午後は奈良県総合医療センターの杉本先生の足の靭帯損傷の講演がありました。足関節外側側副靭帯損傷の治療は1991年に手術と保存的治療で差がない論文が出ましたが、2003年には手術の方が成績が良いという論文が出て、先生のグループはギプスを1週間巻いた後に圧痛点が前距腓靭帯損傷単独では装具に変更し、踵腓靭帯損傷に圧痛点があればギプス固定を追加されるそうです。MRIでは腓骨筋腱周囲のSTIRの高信号があれば踵腓靭帯損傷と診断していいそうです。ランセットの論文でギプス固定一週間した治療が予後が良かったそうです。小児の外側側副靭帯損傷は外果裂離骨折の場合が多いでギプス固定を一か月行われるそうです。靭帯再建術は関節鏡視下靭帯縫縮術や再建術がありますが確立された手技はないそうです。足関節捻挫後の不安定性が残存すると疼痛が遺残するので難治例には下位脛骨骨切り術も有用だそうです。三角靭帯損傷に遠位脛腓靭帯損傷も合併している場合が多いので注意が必要です。距骨下関節捻挫や足根洞症候群や腓骨筋腱痙直性扁平足なども紹介されました。第1楔状骨と第2中足骨間のリスフランス靭帯損傷は足関節底屈、MP関節背屈で軸圧がかかって発症するそうですが足底板挿入や手術（関節固定術）を紹介されました。
次いでNPO法人オーソペディックスソサイエティの内田先生が外反母趾の保存療法の講演がありました。歩行時のバランスが崩れている状態を見て足底挿板を挿入しますが、荷重位での観察、X線像が重要だそうです。外反母趾変形の矯正として細い靴を使用して紐で調節する方法と中足部をテーピングして締めることで外反母趾の矯正が得られるそうです。細い靴では中足部を紐で調節する必要と足底挿板の両者が必要だそうです。中足部をテーピングや装具を締めて靴を履くといいそうです。第1趾側角度は不変が72パーセント、改善が13パーセント、悪化が15パーセントという結果を報告されました。
仙台赤十字病院整形外科の北先生が小児足部疾患の治療について講演されました。先天性内反足は尖足内反内転凹足変形を示す先天性疾患で、足根骨は距骨は底屈位で距骨以外は内転回外しており、第1中足骨は外転底屈して前足部内側の回内と凹足、リスフランス関節内転を合併しています。下腿三頭筋遠位に膠原線維にとむ軟部組織が多く筋膜短縮しています。Ponseti法による徒手整復の手順は前足部の凹足変形の矯正をまず行い、後足部で距骨周囲の足根骨の内旋を矯正し尖足を最後に矯正します。手術は軟部組織の解離とreーalingnment、腱の移行、骨切り術または関節固定術を行います。
次いで九州大学整形外科の福士先生が足の腫瘍の講演です。痛みを伴う腫瘤と痛くない腫瘤があり、X線像では骨腫瘍の診断では骨膜反応と骨破壊（虫喰い状骨破壊）を見ますが、骨皮質の破壊、石灰沈着は悪性を疑います。生検は針生検と切開生検があり組織診断は臨床像を記載することが重要だそうです。足の悪性腫瘍は10パーセントであり少なくないことを念頭におくことが重要だそうです。
最後の休憩後小児の足スポーツ障害について百武整形外科スポーツクリニックの田中先生の講演がありました。足関節捻挫はほとんどが靭帯損傷であり、特に小児は前距腓靭帯裂離骨折という認識が必要です。診断はX線では描出は工夫が必要でエコーで微小骨折が確認できることがあり、歩けない場合はMRIを勧めギプスを最低４ー6週間行う方が望ましいそうです。骨端症では踵骨のSever病では運動の制限とアキレス腱のストレッチ、Freiberg病は第2-4中足骨に生じ機械的ストレスが原因とされ治療は足底板や超音波、手術例もあるそうです。第5中足骨基部に生じるIselin病も教えていただきました。足根骨癒合症では距踵骨癒合症ではX線でCサイン dorsal talar beak signが特徴で、踵舟状骨癒合症ではanterior nose signが特徴的です。
帰りにゲリラ豪雨に合いましたが博多駅まで戻って大野先生、末富先生らと勉強した後の反省会（といって私と大野せんせいだけビールを飲みましたが・・・）を行い、語り合いました。若いDRと話をして、自分もそのエネルギーをいただきました。
足の勉強がこれだけまとめてできる機会はないので非常に勉強になりました。明日の診療にいかしていきたいと思います。



 

8/6朝から新幹線で博多の九大記念講堂に行き、日本足の外科学会教育研修会で１日足の勉強をしました。偶然新幹線で山口済生会病院整形外科大野先生と一緒でした。会場でかわかみ整形外科クリニックの院長先生と下関済生会病院の末富先生にもお会いしました。足の診察、バイオメカニクス、各論（骨折、靭帯損傷、変形、腫瘍など）も勉強しました。福岡歯科大学の井上先生の講演で、足の役割は体重を支える、体のバランスをとる、歩行、移動があり、何が困るかを聞くことが重要ですが一番問題となるのは痛みです。整形外科的なものと内科的なものと靴などの外部因子によるものに分類します。診察は診断と鑑別診断による緊急性を要するか？の判断が大切です。痛みの部位、足以外の痛み、歩行状態と靴下を脱いで足底の観察、立位歩行の観察、靴の観察を行います。触診は表面の解剖を理解して疾患を絞って動脈の拍動、タコや魚の目、知覚障害など左右比較します。痛くなる靴を持ってくることも必要です。緊急性があるのは外傷によるコンパートメント症候群、循環障害、開放骨折、変形による皮膚障害です。X線は少なくとも2方向撮影して頭で立体構成することなどが大切です。モートン病、外反母趾と強剛母趾の鑑別、足関節捻挫と足根骨癒合症、アキレス腱断裂、腓骨筋腱脱臼の鑑別、足底腱膜炎の鑑別診断も教えていただきました。獨協医大の栃木先生は足のバイオメカニクスについて講演されました。靭帯は足関節中間位では緊張しておらず靭帯不全があると遊脚期に関節が前方亜脱臼し、立脚期に整復される不安定性が生じる可能性を示唆されました。足関節ー距骨下関節複合体の考え方と足部の動的安定性に関与するのが下腿三頭筋で、後脛骨筋は内側アーチ挙上の主導筋で、長腓骨筋は第一足趾列を底屈して内側アーチを挙上します。踵骨結節の外側化が進行すると後足部のダイナミクスが破綻します。外反母趾は種子骨複合体に対する中足骨頭の外側亜脱臼と考えることを教えていただきました。
次いで羊ヶ丘病院の倉先生が手術進入路（足関節の前方アプローチ、前外側アプローチ、後内側アプローチ、cincinattia皮切によるアプローチ、後外側アプローチ等々）を教えていただきました。
奈良県立医大の熊井教授の足の超音波の講義を拝聴しました。まず触診して圧痛点がわかったら超音波で診断します。足関節靭帯損傷、アキレス腱炎やアキレス腱症、足底腱膜炎、足根管症候群、下腿肉離れ、疲労骨折などで有用です。
次いで仙台医療センターの伊勢福先生が足関節果部骨折の治療の講演をされました。足関節果部骨折は骨折＋靭帯損傷であリ安定性と可動性のことを考えて治療します。循環状態、特に内果の腫脹、足部の筋区画症候群などに注意が必要です。Lauge－Hansen分類とAO分類の詳細な解説をしていただきました。手術適応は不安定性があり、転位が2ｍｍ以上とのことです。吸収スクリューも金属スクリューと成績に差がないのですがアレルギー反応に注意が必要です。脛腓間の固定でsuture buttone fixation deviceによるものも紹介されました。
久留米大学の野口先生が変形性足関節症について講演されました。変形性足関節症の手術には人工関節置換術、足関節固定術、骨切り術がありますが、保存的治療でもステロイド注射と足底板、装具などがあります。病期分類と足関節の形態、不安定性の評価、距骨の位置がポイントです。荷重位でのX線評価が必須です。距骨下関節の代償機能としてステージ分類でIIからIIIa度は踵骨は外反して代償機能が働いており、それ以上進行すると踵骨は代償機能が働かず内反しています。下位脛骨骨切り術（LTO）の適応としてステージ分類IIからIIIaで距骨傾斜角が小さく、荷重軸が内果にかからず、関節鏡で軟骨欠損が距骨天蓋関節面の20パーセント未満になるそうです。足関節遠位矯正骨切り術（DTO）は骨切り術に創外固定術を追加してステージの進んだ例にも適応があるそうです。人工関節置換術は末期関節症で内外反変化が15度未満のもの、周辺距骨下関節やショパール関節に関節症性変化があり、60才以上で活動性が低い例が適応になり両側例では片側を固定してから反対側を置換します。

 

昨日宇部市アナクラウンホテルで「いつのまにか骨折を考える会」での講演がありました。骨粗鬆症性脊椎椎体骨折に対するデイリーテリパラチドの導入、継続への工夫-骨粗鬆症リエゾンサービスを介する取り組み-というタイトルで宇部や小野田の開業医の先生方や看護師さんなど30人以上の参加がありました。骨粗鬆症性椎体骨折の早期診断早期治療がなぜ必要か？MRIの重要性、テリパラチド導入に際しての当院での工夫や当院での現在まで100例の導入結果などについて一時間講演を行いました。その後に座長の小野整形外科院長の司会でディスカッションもあり一時間半があっという間にすぎました。この講演の準備の為二週間ぐらいK STUDIOで運動ができなかったので明日から運動解禁します！次回は下関で講演予定です。

Drs.Fitness K STUDIOの併設レストランのアランクロアのお勧めランチですが、実は今日お昼に食べたランチもお勧めです。夏野菜カレーで、ガーリックが隠し味で効いており、夏バテ防止にも効果期待できそうです。

8/2 Drs.FitnessK STUDIOに週末ちぐまや家族の取材で佐藤けいさんが来館されました。私も昼休みにKSTUDIOに収録のために行きました。取材の内容や写真のアップは放送後までNGとのことですので8/20のちぐまや家族を（ベツバラのコーナーで紹介されるそうですので）是非ご覧いただければ幸いです‼︎私も非常に楽しみですので録画しておきます。（出演カットされていたらご了承ください(^_^;)）

7/31高校総体バレーボール男子決勝トーナメントの救護班ですが幸い怪我人は出なくて何よりでした。昨日山口市夜間診療所に受診して私が診察した高校の生徒さんがコーチとわざわざ挨拶に来てくれましたので応援しました。相手はすでに一勝している優勝候補の創造学園です。192cmの選手や控えにも外国姓の193cmの選手もいて層が厚いですね。残念ながら結果は2セット連取で創造学園の勝利でしたが健闘する姿を見て胸が熱くなるとともに無事で得良かったと安堵しました。。
Cコートでの試合が先に終わって、Aコートの試合の最後が山口代表の高川学園の登場でした。大応援団の応援で場内は凄い熱気でした。対戦相手は石川県立工業で、1セット目は一進一退の攻防でしたがなんとか25-22で勝利しました。2セット目は実力が出た高川が25-20で勝って明日のベスト16に進みました。高川学園の活躍を期待します‼︎

7/30日曜日は朝9時前に山口市の維新公園アリーナ（体育館）で高校総体バレーボール男子のトーナメントの救護班として来ましたので熱戦の模様をレポートします。救護班の足元にはしっかりAEDと熱中症応急キットが置いてありましたが体育館の中はクーラーがガンガンに効いていましたので熱中症の心配はなさそうでした。AコートとCコートで同時に2試合が行われましたが、開始早々応援合戦に圧倒されました。生徒と選手の父兄会が中心に応援しているそうで会場が熱い熱気で盛り上がりました。コートの四隅に山口県内の高校生バレーボール部員が待機してボールを選手に渡すなどの裏方をやっており、試合の合間にモップで床を一斉に掃除したり、ボールを必ずタオルで拭いている健気な姿に感動を覚えました。隣に元バレーボール部員の看護師さんもいて話をしながらマニアックな知識も勉強になりました。背の高い選手の突き刺さるようなスパイクも見どころですが、背の低い選手も出れるレシーブ専門でスパイクをセッターに確実に返すリベロの役割も今やバレーボールの試合に欠かせない存在です。特に優勝候補の創造学園（長野）は順当に勝ちましたが、東亜学園（東京）は霞ヶ浦（茨城）に2セット目を接戦で26-28で落とし、霞ヶ浦の選手のジャンピングサーブやセッターの巧みさ、スパイクした後の元気のよさにチームワークのよさを感じました。3セット目も競り合いましたが最後は霞ヶ浦が自力に勝りました。





 

7/26クリニック終了後にK-STUDIOに行き、とりい脳神経外科クリニックの鳥居先生ご夫妻が見学に来られました。館内をご案内してから併設レストランアランクロアで一緒に食事しました。公私にわたっていろいろお話をすることができ、非常に楽しい時を過ごせました。