院長ブログ – ページ 115

7/20クリニック終了後に宇部で山口クロニックペインセミナーに参加しました。山口大学整形外科の鈴木先生が山口大学ペインセンターの現状と最近の取り組みについて講演されました。山口大学で取り組んでいる集学的治療について紹介されました。厚労省が慢性の痛み対策研究班と痛みセンター連絡協議会を介して山口大学にペインセンターが設立されたいきさつをお話しされました。整形外科と麻酔科 、神経科 、リハビリテーション科と看護師、ソーシャルワーカーがチームで慢性疼痛患者さんの治療に取り組まれています。鈴木先生は整形外科として器質的疾患の評価を担当されています。様々な痛み評価スケールを用いていますがiPad問診を用いておりデータ管理をされています。各科のDrとメディカルスタッフの合同カンファレンスで神経症状、評価スケールなど詳細に検討しておられるとのことでした。一年で28例の患者さんを入院治療されたとのことで難治性慢性腰痛の患者さんに対して運動療法ではセルフエクササイズを重視され、認知行動療法の実際やペーシングなど紹介され山口大学ペインセンターが取り組む地域連携に向けての取り組みや、海外のペインマネジメントセンターとの交流、慢性痛教育センター構想なども紹介されました。
次いで慶応大学整形外科の中村雅也教授が脊髄再生の未来ー臨床応用に向けてーという講演を拝聴しました。脊髄損傷の患者さんの脊髄再生が脊椎脊髄外科医の悲願でありますがその研究で日本のトップランナーである先生の講演を楽しみにしていました。我が国の高齢化社会に必要なものは、呆けずに動けるということ、すなわち麻痺と疼痛の克服が重要で、先生のキーワードは老化、再生、スポーツ外傷で基礎医学の底上げを行うことを教室の目標にされています。正常な脊髄の機能が加齢性変化が加わり軽微な外傷で損傷が生じる場合と正常な脊髄の機能がある一定の限界を越えると脊髄損傷に至る場合があります。脊髄損傷に対する再生医学の戦略として二次損傷を最小限に食い止めることなどがあり、脊髄損傷に関する中絶胎児の神経幹細胞移植が挫折した経緯と山中教授のiPS細胞を用いた脊髄再生への転換され、適切なiPS細胞株を用いれば長期に渡る運動機能の回復が獲得される動物実験の動画を見せていただきました。一方で危険なiPS細胞由来神経幹細胞移植後に腫瘍化することがあるので安全な移植をするのに非常に苦労されたそうですが、染色体に傷をつけない遺伝子導入法を用いて安全性を確立する工夫もわかりやすく説明されました。中村教授らが分化誘導法を確立され、臨床研究応用するため亜急性期完全損傷に対するiPS細胞移植が来年始まるそうです。脊髄損傷患者さんの軸索の評価を拡散テンソル投射路撮影を用いて錐体交差や皮質脊髄路、灰白質など選択的に描出できるそうです。神経線維比と脊柱管狭窄の関係を研究されたり、ミエリンマップの紹介やファンクショナルMRIで神経障害性疼痛の評価ができること、慢性期完全脊髄損傷に対して神経幹細胞移植にはリハビリテーションを併用する(HALなどのロボット工学)ことが重要であることなど熱く語られました。

 
7/19連休明けで現実に引き戻された一日でした。北海道の思い出として学会前に美瑛で青い池を見に行き、レストランビブレで美味しいランチを食べたこと、初日の学会終了後宇部で開業されている加藤圭彦先生とモエレ沼公園にあるレストランで食事して情報交換したことは気分転換にもなり、いい思い出でした。加藤先生と私と今は亡き金子先生は山口大学整形外科脊椎グループの一員として一緒に働いてきた同志であり、私が山口県立総合医療センターに赴任した後も加藤先生は医局長として臨床と研究に頑張っておられましたので、頭が下がる思いです。お互いが意見を出し合い、高めあっていく存在でしたので本音で付きあえる友人でもあり元気で楽しく開業生活を送っていることに安心するとともにお互い元気で頑張っていくことなど旧知を温めることができて最高の思い出となりました。



 
7/18骨粗鬆症性椎体骨折の病態と最近の治療のシンポジウムで私が最初の演者でした。骨粗鬆症性脊椎骨折の診断について発表しました。次いで高岡市民病院の中野先生が 遅発性神経障害の病態について発表され、椎体内の不安定性などが原因とされますが先生らの研究は座位前屈と仰臥位での椎体不安定性と神経麻痺の関連で脊柱管占拠率が45パーセント以上で有意に高く、神経根症状を来すものは椎体後弯変形が関与していた。椎体後壁損傷例、MRIでの信号のタイプがあり、中下位腰椎骨折に対してバルーン椎体形成術やテリパラチド使用で対応できる可能性があるとのことでした。次いで骨粗鬆症性椎体骨折の早期介入保存療法で山形脊椎センターの武井先生の報告は発症後2週以内のほうが後壁損傷の割合が少なく、後壁損傷のない骨折が骨癒合率が高く、外傷のない骨折例でも入院したほうが高い骨癒合率が得られたとのことでした。川蔦整形外科病院の宮本先生が保存的治療と自宅復帰について発表され、入院して3週間の保存的治療で77パーセントが自宅復帰可能であリ、早期の起居動作や移動手段獲得のリハビリが重要とのことでした。函館中央病院脊椎センターの金山先生がバルーン椎体形成術治療について発表されました。テリパラチドを新鮮椎体骨折に使用することで骨癒合率が有意に高く、偽関節例が少なくなっていますが、保存的治療でも疼痛が改善しない例では不安定性の強い症例を除いてバルーン椎体形成術を行い、除痛効果は良好で後弯変形は直後よくなりますがその後進行し 続発性骨折が13パーセントでした。最後に北海道大学の須藤先生が前方除圧再建術と椎体形成併用後方除圧固定術の比較されました。成績に有意差はなく、前方法は後方法より有意に出血量が多く、骨粗鬆症強い症例は注意が必要とのことで侵襲の少ない後方法を推奨されました。その後壇上に演者が上がって座長の鎧先生からの質問に答えましたが早期発見して早期保存的治療を行い、まとめとして骨粗鬆症治療を継続することが重要であることで締めくくられました。
ランチョンセミナーで東大の松平浩先生の腰椎疾患慢性腰痛と神経障害性疼痛ー整形外科医の実践的アプローチーを拝聴しました。神経障害性疼痛は主訴が疼痛で神経解剖学的に整合性のある痛みに対して異常知覚だけでなく画像と一致するしびれ痛みの所見もあれば神経障害性疼痛として診断治療していくそうです。
神経終末が繰り返し刺激されると末梢性感作から中枢性感作に移行して中枢性脊髄感作によって神経障害性疼痛が生じるメカニズムをお話しされました。
運動療法では姿勢などのアライメント指導、深部筋の強化、有酸素運動などで内因性物質の活性化を目的としてエクササイズと教育のコンビネーションが腰痛の発症危険性減少に最も有益な可能性が高いそうです。腰痛借金を減らすイメージで前屈みが痛い方などは「これだけ体操」で腰痛予防に効果があるというNHKで出たマッケンジー法を応用した体操の紹介などもされました。腹横筋の強化に片脚ブリッジの紹介や不良姿勢の改善に美ポジションという姿勢の紹介もあり、先生の独創性に富んだアイデアに感銘を受けました。
 
日本臨床整形外科学会のシンポジウムで慢性腰痛の保存的治療ー科学的根拠に基づく治療法ーがあり拝聴しました。国立長寿医療センターの酒井義人先生、東大の松平浩先生、札幌医大の片寄正樹先生、富山医薬大の川口義治先生というそうそうたる先生がたでした。
酒井先生は加齢によるサルコペニアは腰痛に関連するか?という研究でサルコペニアは男女で25パーセントで男性は加齢と共に増加する、慢性腰痛では上下肢の筋肉量が低く脂肪量が増加し傍脊柱筋の筋肉量が低下しているとのことでした。ビタミンD3の投与で高齢者の上下肢体幹の筋肉量が増加する効果も報告されタイプ2繊維の増加があったとのことでしたが来年結果を報告されるそうです。
松平先生は整形外科医にも取り入れやすい慢性腰痛に対する認知行動学的アプローチとは?というご講演でした。
NHKでの腰痛は怖くない!キャンペーンを紹介され、腰痛の患者さんに正しい情報を与えて励ます態度を行うことで恐怖回避思考を回避できること、患者さんを痛み行動化している人として捉えることも強調されました。先週NHKの団塊スタイルで放送された「これだけ体操」を紹介され暴露療法による自己効力感の向上する方法を紹介され、強化されている疼痛行動を弱化して弱化している健康行動を強化するとのことが疼痛治療の基盤となるそうです。
側坐核はsunny brown楽観脳、扁桃体はrainy brown 悲観脳という捉え方も紹介され、有酸素運動や趣味などで行動変容する症例を紹介され、動機づけ面接法として振り返りの傾聴 心のドアをノックする、行動変容を提案すること、過活動タイプの方は治療が難渋するというケースもあることをお話しされました
片寄先生はスポーツ選手の慢性腰痛に対してmobility•stability評価に基づく治療を紹介されました。mobilityは過度の関節運動閾と近隣関節との運動連鎖(脊柱骨盤股関節)が関与し、stabilityは安定した滑らかな関節運動が関与しており、cat scrunch、体幹安定化運動など効果的な運動療法を紹介されました。
川口先生は慢性腰痛の薬物治療についてお話しされました。腰痛診療ガイドラインについてお話しされ、その後のエビデンスとしてアセトアミノフェン、オピオイドは急性腰痛に有用で慢性腰痛には見直しが入っているそうで、ガイドラインに入っていないプレガバリン、ドゥロキセチンは慢性腰痛に有用である報告もありますが今後注目する薬物ではあるとのことでした。

 
7/16-17日本臨床整形外科学会が札幌であり参加しました。札幌医大の山下教授の講演で脊髄再生医療ー医師主導治験の概要と現状ーについてでした。2014年から脊髄損傷患者さんに自己培養間葉系幹細胞の経静脈的投与の臨床試験の結果を報告されました。脊髄損傷の再生医療は臨床の現場で手術をする脊椎外科医にとっては患者さんと共に期待する医療であります。現在の治療は急性期に外科的手術(除圧術と固定術)とリハビリテーションしかありませんでした。神経脊髄の再生医療としては神経幹細胞、ES細胞、iPS 細胞などがありますが、山下教授らのグループは骨髄間葉系幹細胞を用いて脳梗塞、脊髄損傷の動物実験で基礎的研究を重ねてこられました。特徴的なのは他の治療法は脊髄の損傷部位に直接移植したり脊髄液内に注入する方法がとられましたが、この治療法は静脈内で効果があること、すなわち患者さんの負担が少ないことが非常に画期的です。動物実験でも脊髄空洞化の改善や脊髄脳関門の修復、脱髄軸索の再有髄化がが行われることが確認されました。次いで薬事法の元に医師主導治験を行われ、現在フェイズ2まで進んでいます。治験は頸髄損傷後二週以内(部分損傷でAーCの重度)で骨盤の腸骨から骨髄液を採取して培養して40日後に静脈内投与して半年後に評価されました。現在9人の方に投与され運動機能と知覚機能の改善が認められました。投与後翌日から上下肢の著明な改善が得られた方が2名ありこれは非常に衝撃的でした。北海道内の患者さん以外でも受け入れを行われメディカルウィングという医療用航空機も利用できるとのことでまだ臨床治験の段階なので自賠責保険が不可であることやその他条件がありますが、治験が終了して薬剤が認可されるのはまだまだ時間がかかりますが医薬品として厚労省の先駆け審査に通ったとのことで2017年に認可される可能性もあり、非常に期待できる治療法であると感じました。

 
7/13運動器と痛みの国際シンポジウム in 山口  で講演を拝聴しました。Dr.WilliamsonのIs back pain in the back or the brain? Searching for the sourceという演題でした。
1664年nociceptive pain という概念が提唱されましたが慢性疼痛はneuropathic pain が多く、先生のクリニックにきた慢性腰痛で椎間関節痛40パーセント椎間板性疼痛26パーセント仙腸関節痛2パーセント神経根性16パーセントという結果でした。Neuropathic pain 分類で腰痛のみより臀部から下肢に放散痛が多いという結果でした。
central sensitization. referred painといったキーワードについて解説されました。慢性腰痛の患者の脳の変化は可逆的であるとのことでした。最新の研究で脳に複雑な回路が形成されneurotagと言われており、疼痛不安などの回路が繋がっています。侵害受容性疼痛の信号が脳に投射されますが、誤って他の部位に投射されると痛みを違う場所で感じてしまったり、疼痛を強く感じてしまうこともあるそうです。腰痛患者は自分の腰の位置がどこにあるか自覚することが難しくじぶんのbody image がわからなくなるそうです。
将来的治療としてバーチャルリアリティを利用した慢性疼痛治療についても紹介されました。
講演終了後講師の先生を囲んでお話を聞きましたが、大学の鈴木先生が流石に留学帰りでもあり、ペインセンターで第1線で活躍されているので非常に流ちょうな英語でコミュニケーションをとられている姿をみて頼もしく思いました。


 
7/12 クリニック終了後にOsteoporosis Live Simposiumというウェブ講演会があり、池田聡先生の骨粗鬆症リエゾンサービスー骨粗鬆症マネージャーと骨粗鬆症学会認定医の役割ーについての講演を拝聴しました。参加者は骨粗鬆症学会認定医になったばかりの私と骨粗鬆症マネージャーの当院理学療法士の林さんと調剤薬局の松村さんの3人でした。骨粗鬆症性骨折は年間150万人にのぼります。発生率は加齢と共に増加するので初発の骨折を防ぐことと骨折の連鎖を防ぐことが重要であることを強調されました。capture the fracture、stop at onceというキャンペーンについても紹介されました。骨粗鬆症リエゾンサービスの導入により骨折率を低下できるエビデンスがあることから日本骨粗鬆症学会主導で始まった日本の骨粗鬆症リエゾンサービスとメディカルスタッフによる骨粗鬆症マネージャーの歴史と現状について報告されました。病院、診療所、地域社会をつなぐネットワークに骨粗鬆症マネージャーと骨粗鬆症学会認定医が中心となり、まさに地域包括ケアシステムの一環として重要な役割を担います。
骨粗鬆症の重症度に合わせた治療戦略という演題で聖隷浜松病院森先生が講演されました。既存椎体骨折があると次の椎体骨折が生じる可能性が高く、橈骨遠位端骨折が生じた後に脊椎骨折が生じる可能性が高くなります。椎体骨折は2/3が無症状で発生は60代後半から増加するので最初のドミノ骨折であり、大腿骨頚部骨折は70代から増加するので最後のドミノ骨折となります。X線写真でのSQグレードの高い(圧潰率が高い)ほど次の椎体骨折発生率が高いという結果でした。両側の大腿骨頚部骨折も15パーセントにのぼること、簡単な運動指導でも骨折発生を抑制できるとのことでした。