山口経済レポート連載記事 – ページ 8

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山口経済レポート

院長が2013年から山口経済レポート(http://www.ykr.co.jp/index.html)に毎月掲載している過去のコラムを掲載しています。腰痛を中心に様々な整形外科の疾患や情報を発信していますので順次アップしていきます。

代表的疾患とその診断と治療-その2腰部脊柱管狭窄症-

腰部脊柱管狭窄症は腰部の中の神経が圧迫され、局所の血流が障害されることにより脚のしびれ・痛み、歩行障害などを来す一連の症候群です。腰椎椎間板ヘルニアとの違いは、椎間板ヘルニアは座っているといたみが強くなりますが、脊柱管狭窄症は立ったり歩くと足の痛みや痺れがつよくなります。これを間欠跛行といい、立ち止まってしゃがんだり前屈みになったりすると症状がやわらぐのが特徴です。

腰部脊柱管狭窄症の推定患者数は約 240 万人(40 歳以上人 口の 3.3%)で,実際に腰部脊柱管狭窄症と診断されている患者さんは推定 65 万人(31.5%)といわれています。

2006年に北米脊椎学会(North American Spine Society:NASS)の腰部脊柱管狭窄症ガイドラインにもとづき、日本整形外科学会と日本脊椎脊髄病学会の監修により2011年11月1日に刊行された診断基準(案)として、1.おしりから下肢(脚)の疼痛やしびれを有する、2.立位や歩行の持続によって殿部から下肢の疼痛やしびれが増強し、前屈や座位保持で軽快する、3.歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する、4.MRIなどの画像で脊柱管やう椎間孔の変性狭窄状態が確認され、臨床症状を説明できる、という4つの条件をすべて満たすこととしました。

腰部脊柱管狭窄症の自然経過は1/3ないし1/2では自然経過でも良好な予後が期待できます。腰部脊柱管狭窄症を診断するために有用な病歴および診察所見は患者が中高齢で、座位により改善あるいは緩和する下肢痛がある場合は腰部脊柱管狭窄症の可能性が高く、歩行時に下肢痛が増強しなければ、腰部脊柱管狭窄症の可能性は低いとのことでした。

薬物治療では経口プロスタグランジンE1(オパルモン、プロレナールなど)は神経性跛行ならびに両下肢のしびれを伴う馬尾症状を有する腰部脊柱管狭窄症の治療に短期間は有効であり、下肢痛を主訴とする神経根症状には消炎鎮痛剤(NSAIDS:ロキソニンなど)、最近ではプレガバリン(リリカ)も有効です。ブロック治療には神経根ブロックと硬膜外ブロックがあります。神経根ブロックは神経に直接針をあてて痛み止めを浸潤させますので、神経にあたった時や痛み止めを浸潤するときに痛みを伴うことはありますが痛み止めの効果はすぐ出ます。硬膜外ブロックは腰の骨の間か臀部のほうから薬液を神経の周りに浸潤させる方法ですので皮膚の上から針を刺した時のいたみはありますが薬液が入るときには痛みはほとんどありません。根ブロックは、どの神経が原因かという診断的意味あいと、ブロック後どれぐらい効果が持続したがということが手術適応を決める指標にもなるので、当院でも積極的に行っています。

手術は画像と神経の症状が一致しており、保存的治療に抵抗する患者さんに限って行いますが、手術のタイミングは患者さんの生活の質を上げる目的ですので、個々に相談して決めることとなります。間欠跛行や足の麻痺が急に進んだり、尿の出具合がどんどん悪くなる場合には早めの手術が必要です。腰部脊柱管狭窄症の手術治療成績に影響する因子は高齢という理由だけで手術回避を強く勧める理由とはならないこと、手術治療の長期成績(4年以上)は4~5年の経過では総じて患者の70%~80%において良好であるが、それ以上長期になると(加齢による脊椎の病態や他の関節疾患の影響なども加わり)低下することも念頭に置くことも必要です。私は患者さんに手術の説明をする場合には、手術でよくなる症状は、動いたときに新たに出る症状についてはよくなる可能性が高いですが、じっとしているときにもある症状、たとえば足の裏にもちを貼付けたようなしびれはなかなかとれない場合もあります、と説明していましたが、手術後間欠跛行はよくなってもしびれがとれないために患者さんの満足度が低くなることも経験しており、手術前の説明と患者さんとの信頼関係が重要と考えます。

代表的疾患とその診断と治療-その1腰椎椎間板ヘルニア-

腰椎椎間板ヘルニアは、腰の椎間板の一部が突出して腰の神経を圧迫して炎症をおこすことにより、腰や脚に激しい痛みやしびれを引き起こす疾患です。年齢による椎間板の変性に加えて、前屈動作等の繰り返しで椎間板の中の髄核という組織が飛び出すことが原因となります。代表的な椎間板ヘルニアは座っていると痛みが強くなります。椎椎間板ヘルニアは、患者数は、日本国内で約100万人といわれ、比較的若い方に多いのですが、高齢者でも椎間板ヘルニアは存在しますし、なかには外側ヘルニアという特殊なタイプのヘルニアもあります。 腰椎椎間板ヘルニアで手術する人の割合は10-30%ぐらいといわれています。まず薬(痛み止め)、安静(座ることを避ける)、ブロック注射(神経根ブロックと硬膜外ブロック)、リハビリ(温熱療法,運動療法)でほとんどの方がよくなります。しかし手術を早くした方がいい、あるいは緊急で手術しなければよくならない場合もあります。それは足の麻痺が急に進んだ場合とおしっこをしたくてもでないという排尿困難が出た場合には緊急手術をすることもあります。ヘルニアは通常は片方の足の症状が多いのですがこのばあいはど真ん中に大きなヘルニアが出ている場合が多いです。ブロック療法には、神経根ブロックと硬膜外ブロックがあり、神経根ブロックは神経に直接針をあてて痛み止めを浸潤させますので、神経にあたった時や痛み止めを浸潤するときに痛みを伴うことはありますが痛み止めの効果はすぐ出ます。硬膜外ブロックは腰の骨の間か臀部のほうから薬液を神経の周りに浸潤させる方法ですので皮膚の上から針を刺した時の痛みはありますが、薬液が入るときには痛みはほとんどありません。わかりやすくいえば、根ブロックはピンポイントで効かせる方法で、硬膜外ブロックは広く効かせるときに使用します。

診断は整形外科医(特に脊椎専門医)であれば、問診と神経学的診察でどのレベルの障害かもある程度わかりますが、X線では診断できず、MRIが必須の検査となります。若年者のヘルニアで軟骨終板の剥離の診断のためにCTが必要な時があります。

手術は以前は顕微鏡、最近は内視鏡を使用しての低侵襲手術が行われています。内視鏡手術のメリットとして傷が小さいこと、早く起きれること、などが挙げられますが、これは手術される先生の得意な方法でやってもらうことをお勧めします。手術後は数日で起きれ、疼痛は速やかに改善しますが、術後しびれ、筋力低下は残存することはあります。

急性腰痛症(ぎっくり腰)の運動療法(マッケンジー法について)

2012年の日本腰痛ガイドラインには運動療法は、急性腰痛症に対する効果がない(慢性腰痛には効果があり)とされていますが、腰痛の発症予防には有効であるとされています。また運動の種類や頻度回数なども科学的根拠が明らかなものはないのが現状でう。しかしながら私は急性腰痛を慢性化させないような予防効果のある運動療法であれば早期介入は有用ではないか、と私見ながら考えており、早期よりマッケンジー法による運動療法を行っていますので紹介します。

マッケンジー法マッケンジー法とは1950年代にニュージーランドの理学療法士、ロビン・マッケンジー氏が開発、発展させてきた骨関節の疾患に対する運動療法です。その基本的な治療の考え方は自己治療であり、自分で身体の自己管理が出来るようになって頂くという事が最終的な治療ゴールとなります。治療法としては個々人にあったプログラムを運動療法開始日から作成します。人によってプログラムは異なりますが、多くの方々に腰を反ったいわゆる良い座位姿勢(一番重要)と、腰にでも首にでも普段行わない様な腰を反らす運動、首を反らす運動を(運動方法は個人によって異なります)、1時間又は2時間おきにご自分で行っていただくようにお願いし、可能な方は翌日、忙しい方は何日か開けて来院していただき、どういう状態になったかを確認し、初回の判断が正しかったかどうかをチェックし、プログラムの確認をいたします。

患者さんによっては、マッケンジー法のいかなる体操治療も適さない、と評価されるケースも出てきますが、この場合には、マッケンジー法以外のどんな治療がその患者さんにとってふさわしいのか話し合いを重ねることで、見つけていきます。インターネットが盛んになった昨今、この方法がマジックのように治るという情報も飛び回っているようですが、“痛み”を持つ全ての方々に通じる万能薬では無いことも付け加えておきます。

日本の腰痛ガイドラインが昨年出されましたが、世界のガイドラインと同様にまず症状に応じて安静期間をとりますが、長くても2、3日でその後は痛みに応じていままでの活動性を維持することです。急性腰痛ではひたすら寝ておくことは、かえってよくないことが常識となっていますので、痛みに応じて苦痛の少ない範囲で身の回りのことを行ったほうが仕事への復職も早くなることも臨床研究で明らかになってきました。治療薬としてNSAIDS(今までの痛み止め)とアセトアミノフェンが第一選択薬として、筋弛緩剤や抗不安薬、抗うつ薬、オピオイドなども第2選択薬として推奨されています

NSAIDSは最もよく使用され、効果も明らかにされた薬物ですが、近年胃腸障害だけでなく、慢性腎障害も問題になっており、2週間から1ヶ月以上の連続する使用は特に高齢者では腎機能検査をする必要があります。アセトアミノフェン(カロナール)は、胃腸障害や腎障害の可能性が極めて低い安全な薬剤ですが、以前は1200mgまでしか使用できず、小児、喘息やNSAIDSアレルギーのある患者さん、妊婦さんなどにしか使用されませんでしたが昨年厚労省が欧米では標準的な4000mgまで使用可能であるとする勧告を出しましたので徐々に使用頻度が増えてきています。粉と錠剤があり、錠剤だと1錠が300mgなので6−9錠飲むと効果が期待できますが、こちらは肝機能障害に気をつける必要があります。(定期的血液検査を行うことで安全に使用可能です)ただしアセトアミノフェンは鎮痛効果ありますが抗炎症作用がないので炎症が主体の痛みには効果が低いと言われています。

抗不安薬、抗うつ薬も腰痛症の治療でよくつかわれますが、腰痛には心理的社会的ストレスが原因で生じる場合があり、腰痛に対する恐怖心から過剰に動こうとしないことを恐怖回避思考、行動といい、このような薬のほうが効果があることもあります。患者さんが心配しすぎない様にアドバイスすること、急性腰痛を慢性化しないことが私達整形外科医の役割と考えています。

またオピオイドも腰痛治療に有効であり通常のNSAIDSが効かない場合には使用を検討しても良い薬剤です。特に弱オピオイドのトラマドールとアセトアミノフェンの合剤は最近使用頻度が増えている薬剤ですが、副作用として嘔気、眠気、便秘などがありますので注意が必要ですが、鎮痛効果は強力です。その他トラマドール単剤も発売されましたし、ブプレノルフィンのパッチ剤(1週間に1回貼り替える)、また強オピオイドのドゥロテップパッチ(3日に1回貼り替える)もありますが、後者は麻薬処方箋が必要になりますが急性腰痛症で必要になる場合はごく限られています。

(次回は運動療法についてです)

ぎっくり腰とは?その原因は?

欧米では魔女の一撃とも呼ばれており、重い物を持ち上げたり、腰をねじったりしたときに急に生じた腰痛をさしますが、整形外科的には正式な病名ではなく、急性腰痛症の一般名で原因の特定できない非特異的腰痛に分類されます。クリニックに来られるぎっくり腰の患者さんを問診すると多くは前屈みの姿勢が原因で生じていることが多く、靴下をはこうとして、子供を抱えようとして、あるいは持ったものが予想以上に重かった場合などにも生じます。Nachemsonらの研究では立位の姿勢での腰の椎間板内圧を1としたときに仰向けでは1/4ですが、前屈みで1.5倍、座って前傾姿勢をで1.85倍になります。くしゃみをすると腰痛が強くなったりするのもくしゃみをした瞬間椎間板内圧が上昇するためと考えられ,椎間板内の中心部にある髄核が脊柱管内に飛び出して椎間板ヘルニアになることもあります。私は数年前自分が椎間板ヘルニアになった瞬間のことを今でも鮮明に覚えていますが、ボート部のOB会で8人乗りのボート(エイトといいます)に乗って皆で漕いだ瞬間に左臀部から下肢に激痛が走り、動けなくなりました。私の動きが遅れたためにもともと足を靴で固定されて前屈みの姿勢で座っている姿勢に、さらに前にかがむ力が加わりヘルニアが脊柱管内に飛び出したと考えられます。これは日頃の腰を丸めた不良姿勢も大いに関係します。皆さんも前屈みになるときにはくれぐれも注意して下さい。
(文献:Nachemson,A. L.: The lumber spine an orthopaedic challenge,Spine,1(1), 59-71(1976).)

腰痛診療のパラダイムシフト

腰痛に対する概念が1995年以降、世界的に大きく変革しました。腰痛の原因を解剖・実験や画像やブロックを駆使して腰の解剖学的破綻の原因を追求する考え方から、腰痛を生物社会心理的症候群として捉えようとする考え方にシフトしてきました。生物社会心理的症候群とは聞き慣れない言葉ですが、腰痛を心理的社会的側面から捉えようとする考え方であり、このことにより治療方法も変わりつつあります。

腰痛の疫学

腰痛患者数は全世界では6億3200万人(2012年Lancet)、日本では約1,000 万人で、人口千人あたり約90人以上で国民の愁訴の中で第1位です。(厚生省国民生活基礎調査)腰痛の障害罹患率は米国では85%と報告され、年間1000億ドル以上の医療費が費やされており、社会的問題になっています。

腰痛の分類

時期による分け方としては症状が出て1ヶ月以内であれば急性腰痛、3ヶ月以上を慢性腰痛と定義します。原因による分け方としては原因が特定できる特異的腰痛と、原因が特定できない非特異的腰痛があります。特異的腰痛は、腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症、脊椎の骨折、腫瘍(がんの転移や骨髄、リンパの癌)、感染(菌が椎間板内にはいりこむ)、その他子宮筋腫、尿管結石、腹部大動脈瘤の破裂など整形外科以外の病気も含まれていますが、腰痛全体の15%にすぎません。残りの85%は原因が特定できない非特異的腰痛です。今後医学の進歩により解明されてくる可能性があります。特異的腰痛の中でも重篤な脊椎病変の可能性のあるサインをレッドフラッグといい、具体的には20歳未満55歳以上、外傷歴、安静時の持続する痛み、ステロイド薬の使用、原因不明の体重減少、発熱、膀胱直腸障害(尿や排便の障害)などがありますが、これを問診や診察の中でいかに見落とさないようにするかが私達整形外科のプロの役目と考えています。

ワンポイントアドバイス

安静時の持続する痛み、発熱、原因不明の体重減少、排尿や排便の障害を伴う腰痛は重篤な脊椎病変が潜んでいる可能性があるので整形外科専門医を受診して精密検査等を受けましょう。

とよた整形外科クリニック院長 豊田耕一郎

プロフィール
昭和62年山口大学医学部卒業後山口大学整形外科入局、国立浜田病院、小野田市立病院、山口大学医学部附属病院講師を経て山口県立総合医療センターリハビリ部長として主に脊椎疾患の診断治療に携わる。
平成24年4月5日に山口市大内御堀にとよた整形外科クリニックを開院し現在に至る

私の腰痛遍歴

学生時代に腰椎椎間板ヘルニアの手術を受け、その後整形外科医になってからも、ぎっくり腰を数回患い、腰椎椎間板ヘルニアの再発でも入院しました。このような私が、脊椎専門医として多くの患者さんの脊椎疾患の手術、治療にたずさわることで、自分の経験を生かせることは非常に幸運でした。
一方で、整形外科外来では手術の必要のない腰痛患者さんのほうがむしろ多く、また外科医としての仕事の限界を感じていたこともあり、もっと腰痛患者さんの身近で診療にあたりたいとの想いも強くなり、開業に至りました。
今回山口経済レポート坂田社長のご意向で連載をさせていただくことになり、真っ先に腰痛についての話をしたい、と思いました。腰痛治療は奥が深く、ゴールは見えていないのが現状ですが、その中からお伝えしたいことをピックアップすることで読者の皆様の参考になれば幸いです。