山口経済レポート連載記事 – ページ 6

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山口経済レポート

院長が2013年から山口経済レポート(http://www.ykr.co.jp/index.html)に毎月掲載している過去のコラムを掲載しています。腰痛を中心に様々な整形外科の疾患や情報を発信していますので順次アップしていきます。

以前特異的腰痛の中で内臓由来の腰痛で腹部大動脈瘤について説明しましたが、今回は俳優の突然死のニュースで再注目されるようになったので背部痛の原因となる胸部大動脈瘤、大動脈解離について解説します。腹部大動脈瘤は腰痛(腹痛を伴うこと伴わないことがあります)、胸部大動脈瘤は背部痛の原因となります。いずれも高血圧などの生活習慣病による動脈硬化が進行して生じることが多いですが感染症や遺伝性の疾患が原因となることもあります。大動脈瘤は大動脈の太さがなんらかの原因で膨らんだもの(通常の1.5倍)で、動脈の壁が保たれている真性大動脈瘤と動脈の壁(内膜)が裂けて二重になった解離性大動脈瘤があります。

胸部大動脈瘤の60%は無症状で胸部X線や超音波、(造影)CT検査でたまたま発見されることも少なくありません。大きくなると嗄声(反回神経麻痺)、飲み込みにくさ(食道を圧迫)、背部痛を訴えることもあります。動脈瘤が破裂すると突然劇烈な背部痛、胸部痛(裂けるような痛み)が生じ、喀血(肺に破れる)、吐血(食道に破れる)を生じることもあり、ショック状態になって救急搬送されたり、救急車の中や検査中に死亡することもあります。

大動脈解離の年間発症頻度は10万人あたり3人で、70代に多く、発症から死亡まで93%が24時間以内に死亡した、という報告もあります。動脈瘤の(一番太いところの)直径が5.5cm以上の場合には破裂する危険性もあり(予防的)手術の適応となります。また治療にはステントグラフト、人工血管といった選択肢がありますが、外科手術では人工心肺装置が必要であり、脊髄麻痺や脳梗塞の合併症が1−9%あります。

成長期の子供の腰痛で注意すべきは腰椎疲労骨折です。以前は腰椎分離症といわれていましたが、これは初診のX線写真で腰椎斜位像にて椎弓(腰骨の後ろの部分の神経を取り巻く薄い板状の骨)部に亀裂(骨折線)があることからついた病名ですが、亀裂のない腰痛患者さんでもMRI検査を撮像すると信号変化があり、骨折しないうちに発見できるようになったことから現在では腰椎疲労骨折という名称の方が適切と考えられえています。

発生率は5%といわれており、スポーツ時の繰り返す腰の伸展や回旋運動により生じ、椎弓の下側から上に向かって垂直に骨折が進むことが多く、X線写真よりもCTで確定診断を行います。体の柔軟性も影響します。(大腿後面のハムストリングスという二頭筋の硬い人が多いです)野球、テニス、など右ききの選手は左の骨折が多く、サッカーやバスケは左右差がないと言われています。治療は腰の伸展と回旋を制限した硬性コルセットを3−6ヶ月装着しますが、小学校高学年で早期に発見できると骨癒合率は90%とも言われていますが、中高校になると癒合率は徐々に低下し、進行期には60%、終末期ではほぼ0%です。そのためスポーツ選手の急性腰痛、あるいは1ヶ月以上持続する伸展時や回旋時左右差のある腰痛は疲労骨折を積極的に疑ってMRI検査を早期にお勧めしています。MRIで椎弓部に信号変化があった場合にはCT検査にて骨折の有無を確認してコルセットによる治療を開始しています。しかしながら骨癒合率が時期によって異なり、スポーツを中止してコルセットで治療を行っても100%骨癒合が得られるわけではないので、本人、家族に十分説明をして治療法を選択していただきますが、スポーツのシーズン期では本人、家族を説得するのに時間を要します。コルセットを装着している期間は運動は全く禁止するわけではなく、腰痛が消失してから早期に体幹のリハビリテーションや下肢(ハムストリングス)のストレッチを行い、CTで骨癒合を確認してからスポーツ完全復帰を行います。以前高齢者の腰痛を見たら脊椎骨折を疑え、ということをお話ししたと思いますが、若年者のスポーツによる腰痛をみたら疲労骨折を疑うことも非常に重要です。

私が脊椎外科を志し、腰痛治療を行う上で最も尊敬するのが福島県立医大学長の菊地臣一先生です。先生は日本の整形外科医、脊椎外科医なら知らない人はいない方ですが、決して奢らず、学問に対する真摯な考え方だけでなく、人としてどうあるべきかを先生の教授時代に教室員(整形外科医師)達に送り続けたメールやインタビュー、講演のお話から学ぶことができます。

情熱院長という動画で先生が実地医科を担う先生方へのメッセージと題して腰痛のお話をされた内容から抜粋します。

腰痛の治療はこの10年で劇的に変わった。  昔は腰の痛みは局所の問題と捉えていたが 今は腰痛は不健康いわゆる、生物社会心理学的症候群として捉えるようになった。腰痛治療に当たる医師は、その人間のバックグラウンド(仕事で悩んでいないか、地域で困ったトラブルに巻き込まれていないか、子供の教育問題でこまっていないか?)まで探る必要があり、腰痛治療は痛みをとることが目的でなく、元の痛みがなかった状態と同じように動けることが目的である。痛くても前と同じように動ければよく、 レッドフラッグ(重篤な病理疾患—骨折、感染、腫瘍など)が潜んでいなければよい。慢性腰痛は痛みだけでなく人間の健康のすべてを悪くし、動かないことは身体も心も悪くする。健全な精神は健全な肉体に宿るのであり、現代科学は健全な肉体は健全な精神に宿るとはき違えていた。

腰痛に対する運動は特に歩くことがよく 免疫機能を上げ、炎症を抑えることが判っている。  身体を動かすには運動器が大切であり、運動器のかかりつけ医をもつことが大事。体を体としてみるのではなく、体も心も社会もトータルとして見てくれる医師が必要である。患者さんも治してくれるという考え方でなく、自分で治すという心構えで、必要な支援を医療者側から受けることが肝要である。

実地臨床に当たる医師として心しておく必要があります。
興味がある方はご覧ください。 (https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=IkTsOLuvNlU)

以前このコラムで骨粗鬆症による脊椎骨折は高齢者の約40%に存在するといわれ、脊椎骨折の新規発生患者数は年間30万~100万人といわれており、脊椎骨折を生じた方が、再骨折する確率は2年以内で約40%と述べました。このデータは2003年見松らが70歳以上の急性腰痛の36 %であり、高齢者の腰痛に脊椎骨折が多いことに警鐘を鳴らした報告に基づくものです。そこで今回2014年当院に来院した高齢者の急性腰痛症における新規骨粗鬆症性脊椎骨折の割合を調べました。その結果、114例(男性18例、女性96例)、平均年齢77才の新鮮脊椎骨折の割合は60%でした。骨折椎体数は1椎体55例,,2椎体13例であり、1椎体ではなく2椎体離れた部位での骨折例もあり、また仙骨の骨折例もありました。骨折群と非骨折群の比較で腰椎骨密度は非骨折群より低いという結果でした。今回の検討の結果、2003年の時点で高齢者の腰痛における脊椎骨折の割合が40%であったのが、今回の検討では60%に上昇していたことは私にとっても驚きでしたが、逆にこの結果はこの10年間で骨粗鬆症患者さんの割合が増加している可能性を示唆していると思います。高齢者の腰痛は若い方の腰痛とは違う視点(脊椎骨折の頻度が多いことを念頭におくこと)で診断する必要があることを思い知らされました。(この内容は本年第28回日本臨床整形外科学会にて発表しました)

腰痛にやさしい椅子を選ぶ方法として、ゼザイン面では腰椎の前弯を維持することに注目したランバーサポートと骨盤の前傾を促し腰椎の前弯を促すペルビックサポートがあります。

一方で椅子の開発の歴史はJenny Pynt氏の著書である「A History of seating」に詳しく記述されていますが、エジプト時代は座面に傾斜を付けてある椅子が開発されていましたが、ギリシャでは腰椎後彎(slouch)を促すようなKlismos chairが開発され、、時代とともに政治的背景、医学的論争などの影響も加わり、椅子と腰痛の関連に注目されてこなかった歴史があります。近代では18世紀になってようやく用途に基づく椅子が開発されました。椅子(座り方)と腰痛との関係については1930年代にKeeganらが腰椎前彎の重要性を指摘していましたが一方で、腰椎屈曲運動の開発者のWilliamsが座り方で腰椎後彎(slouch)を推奨しています。医学論文も20世紀にはいってからは腰椎前彎、骨盤前傾を促す姿勢が負担が少ないこと、10分以上slouchの姿勢をとると腰痛の原因になりやすいというデータも出されていますが、現時点では理想の椅子については結論が出ていません。日本での椅子の歴史は野呂影勇早稲田大学名誉教授によれば、紀元前登呂遺跡から始まり、700年代に正倉院の玉座もありますが、独特なのは禅宗の僧が座布団をしいて座禅をし(仙骨サポートに近い)、座ることに無の境地を得るという精神的概念をもたらしたことが世界の中で特異的とのことです。

通常の椅子に座る場合に手軽にできるサポートは、バスタオルを丸めて坐骨部と腰部に敷くことで体験できますので、一度試してみてください。

腰痛の患者さんは重労働者に多いと思っておられる方も多いようですが、実はデスクワークの方も多いのです。日本の疫学調査では職種別腰痛有訴率は運輸71-74%、清掃69%、介護63&、看護46-65%、事務42-49%,建設29%という大規模研究があります。デスクワークの腰痛は長時間座位の姿勢(定期的に姿勢を変えないこと)が原因と考えられます。Calliietの研究で腰椎椎間板内圧は座位>立位>臥位の順に高く、他の研究では座位のうち、あぐらが最も椎間板内圧が高いので、特に冬場のこたつでの作業などは禁物です。また長時間座位は心血管、糖尿病や若年死亡など多くの健康リスクを高めることが分かっており、成人で週2.5時間の中等度の運動が推奨されていますが、80%は実行できていないのが現状です。最新の研究(Clinical Journal of the American Society of Nephrology)で1時間ごとに2分間、立ち上がって歩くことで死亡リスクが33%低下したという結果が出ました。腰痛もこれにならって休憩することも推奨されますが、もう二点注目すべきは座位姿勢と椅子選びです。いくら休憩をこまめに入れても普段の座位姿勢が悪ければ腰痛の解消にはなりません。また椅子の選択も重要になります。座位姿勢は椅子の後面にできるだけ座り、座面は沈み込まないでむしろやや上がっていたほうが骨盤が立つ(骨盤が前傾するペルビックサポート)効果があり、腰椎の前弯が保てます。実際の椅子の背面には腰椎前弯を保つ(ランバーサポート)効果を有するものは少ないので、骨盤の上縁の位置に後ろにクッションやタオルを置いたり、車の運転や新幹線、飛行機での長時間座位にも有効ですので試してみてください。 次回は椅子選びついてお話しします。

帯状疱疹は子供の時にかかった「みずぼうそう」が治った後もヘルペスウィルスが体内の神経節に潜んでおり、加齢やストレス、過労が引き金になって免疫力が低下した時に、潜んでいたウィルスが神経をつたわって皮膚に到達して生じる皮膚疾患です。50〜70代に発症しますが、ストレスや疲労が引き金で若い方にも発症します。頭部・顔面や肋間神経や片側上肢に沿って発症することが多いのですが、実はそれぞれ17%、30%であり、腰部・腹部にも20%、臀部・片側下肢にも17%発症しますので腰痛と決して無縁ではないのです。赤い斑点があれば(医師にとっては)診断は比較的容易ですが、数日から1週間は潜伏期があり、その間は神経の走行に沿って違和感やぴりぴりする感じがあるだけですので、確定診断は難しい場合もあります。進行すると水ぶくれやただれ、かさぶたができ、治った後も後遺症として、電撃痛、キリで刺されるような痛みや夜間眠れないほどの痛みなどといった帯状疱疹後神経痛(神経障害性疼痛と言います)が残る場合があり、治療には時間を要し、難治性の場合はペインクリニックで神経ブロックなども必要になる場合もあるので、早期発見早期治療が重要です。早期であれば抗ウィルス薬のみで治癒することが多いのですが、水ぶくれになり、神経痛が残った場合には抗うつ薬であるプレガバリンなどが第一選択薬として使用されます。患部は冷やさずに温めて血行をよくします。

しかしながら皮膚疾患があれば患者さんも皮膚科に受診されますが、潜伏期には腰臀部,下肢痛で整形外科に初診で受診されるケースもあります。通常の腰痛と異なるのは腰の動きに関連性がないこと、皮膚がぴりぴりする刺激症状を有することなどありますが、早期発見のポイントは、帯状疱疹の可能性を念頭に置いて、症状のある部位の皮膚を観察し、患者さんにも注意を促し、赤い斑点がでたら皮膚科をすぐに受診するようお話ししておくことですが、座骨神経痛と診断がまぎらわしい場合もあり、私も患者さんから後で帯状疱疹でした、と教えられて、申し訳ないと思うことがありました。

腰椎椎間板ヘルニアの治療は安静、投薬、ブロック、手術に分けられます。手術的治療については顕微鏡、内視鏡を使用して低侵襲な治療が行われているのが現状です。顕微鏡での手術も内視鏡での手術も熟練した脊椎外科医が行えば安全で低侵襲の治療ですが、最近では内視鏡での手術件数が増加傾向にありますが術者によってラーニングカーブが異なったり、空間認知能力に差があったりするので、一長一短があります。私も顕微鏡と内視鏡手術の両者を経験しましたが、やはり顕微鏡の方が性にあっていました。両者とも神経に対する侵襲という点ではほぼ同じですが、内視鏡手術の方が皮切が小さく、起きるのがやや早いということで、患者さんもネットで調べて内視鏡手術を選択される方も増えてきています。最近では経皮的内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術(PED:Percutaneous Endoscopic Discectomy)という、より低侵襲の内視鏡も施設を限定して行われていますので、患者さんにとっては手術方法の選択肢が増えることはいいことですが、インターネットなどの情報に惑わされすぎないように注意する必要があります。(まずは自分のかかっている整形外科医と相談することをお勧めします)

最後に日本が主導の将来有望な治療を紹介すると、東海大学持田教授らの椎間板髄核細胞再生治療、山梨大学整形外科波呂教授らのMMP-7という椎間板内分解酵素による椎間板内注入療法(2013年米国で臨床治験開始されています)、浜松医科大学松山教授らのコンドロイチナーゼABCによる椎間板内治療などが注目されています。いずれも研究、臨床治験の段階ですので結果が出るのは少し先ですが、近い将来このような椎間板内治療(局所麻酔で行うことが可能です)により、腰椎椎間板ヘルニア発症初期から積極的な根治治療が可能になる時代が早くくることを期待します。

腰椎椎間板ヘルニアは従来、職業上の負荷、喫煙、スポーツなどの環境因子が重要であるとされてきました。しかしながら一卵性双生児の腰椎椎間板の変性が偶然の一致以上に極めて類似していたり、家族集積性を証明した論文がでてから、遺伝性素因が最も重要であることがわかってきました。

1998年SpineというジャーナルにビタミンD受容体遺伝子が椎間板ヘルニアの疾患関連遺伝子である可能性をはじめて報告されました。また腰椎椎間板ヘルニアは特定の遺伝子で発症するのではなく、いくつかの遺伝子の関与する遺伝子多型といわれています。富山大学整形外科や慶応大学、京都府立医科大学、理化学研究所などの腰椎椎間板ヘルニア遺伝子研究グループが約500例の腰椎椎間板ヘルニアの遺伝子解析を行い2005年から2013年に7つの椎間板ヘルニア感受性遺伝子を発見しています。この解析手法はある特定の遺伝子を持っていると持っていない人と比べてどの程度腰椎椎間板ヘルニアになりやすいかを統計学的に検討したものであり、1.34倍から1.70倍で決して高いとも言えません(オッズ比といいます)。腰椎椎間板ヘルニアの遺伝子研究はまだ解明されたとはいえず、今後全遺伝子を対象として網羅的な解析がなされることが期待されます。

慢性腎臓病(Chronic Kidney Disease:CKD)は近年注目されてる疾患概念で、腎機能の低下に伴って血管の石灰化を介して心血管リスクが高まるだけでなく、骨・ミネラル代謝異常(CKD—MBD)により骨折リスクも増大することも注目されています。定義は尿タンパク陽性(尿検査)、糸球体濾過率が60ml/分/1.73m2未満(血液検査の腎機能検査で簡易的にeGFRとして表示)が3ヶ月以上持続する病態であり、わが国の患者数は1330万人と推定され70代で30%、80代で40%と高齢になるほど増加しステージが進んでGFRが15未満になると末期腎不全となり血液透析の必要性が高くなります。高血圧、糖尿病の生活習慣病の改善が治療につながり、消炎鎮痛剤(痛み止め)の長期投与によって増悪することからも内科医だけでなく、整形外科医としても注意が必要な疾患です。

骨粗鬆症と慢性腎臓病は加齢とともに発症が増加し、高齢者では両疾患の併発率が高いので相互に増悪しあう関係にあります。50才以上の閉経女性ではエストロゲンホルモンの欠乏により海面骨の骨吸収が亢進し,骨からカルシウムとリンの放出が増加することで血中の副甲状腺ホルモンが低下し、血中のリンが上昇して腎機能を悪化させることが明らかになりました。この時点では脊椎骨折が生じやすい状態といえますが、さらに腎機能が悪化すると血中の副甲状腺ホルモンが上昇して皮質骨の骨吸収が促進されて大腿骨頚部骨折が生じやすくなります。さらにCKDの骨病変には特殊な尿毒症性骨粗鬆症という特殊な病態も含まれることから、今後病態別の治療を行うことが求められます。CKDを伴う骨粗鬆症の治療についてはビタミンDが不足しないように活性型ビタミンD3製剤を投与する必要がありますが、その他の治療薬も含めて腎機能が低下しているので投与量やカルシウムの血中濃度に注意が必要です。また長期透析に伴って透析の長期化でベータ2ミクログロブリンが蓄積されるとアミロイドが形成され脊椎に沈着すると脊柱管狭窄や骨破壊による破壊性脊椎関節症が生じます。破壊性脊椎関節症には椎体終板(椎間板の近接した部位)から発症して全周性に広がり椎間不安定性が生じる椎体終板発症型と椎間関節の骨浸食、破壊により後方要素が破綻して椎間不安定性が出現する椎間関節発症型があります。透析5年以上の検討では破壊性脊椎関節症は頚椎で78%、腰椎で88%と効率に出現し、頚椎の環軸椎(第1、2頚椎)の骨嚢腫が20−30%に出現し、進行すると脊椎の不安定性、麻痺により手術が必要となり、通常の脊椎手術より難易度は高く、骨量や骨質の管理や内科医との協力による厳密な全身状態の管理が必要になります。