ブログ – ページ 191

第6回長州スポーツ整形塾が宇部であり参加しました。テニス競技〜医学サポートの最前線〜で4人の先生のご講演でした。山口大学整形外科リハビリテーション部の小笠教授がテニスに関して日本でトップの先生方を集めて頂く貴重な会でした。

テニス外傷・障害の発生とナショナルチーム活動について、大阪大学の中田研先生が講演されました。テニスは身体精神的に高負荷のスポーツで選手はオフシーズンが1ヶ月ぐらいと少ないそうです。小中高校生のスポーツ外傷、障害の発生率は年間約48万人でスポーツ人口の10パーセントぐらいの発生率とのことです。主要7スポーツの重症外傷は約20パーセントは膝関節靭帯損傷でした。テニストーナメント中の外傷、障害の発生率は、1人が1000時間プレーした時の怪我と定義すると、18パーセントだそうです。（1000人が1時間プレーして怪我した割合）下肢（膝関節、足関節）の怪我が多いです。スポーツ活動中の心停止はランニングが一位ですがテニスも4位だそうです。AEDがを利用すると56パーセントの回復率がAEDを使用すると76パーセントになるそうです。スポーツ医学のミッションは外傷障害疾病の高いレベルへの早期復帰、予防、競技力向上、生涯にわたる健康維持の４つを示されました。ヘルスケアプロバイダーというスポーツ医のみでなく監督、コーチ、トレーナー、理学療法士など全て含んでいるそうです。テニスのメディカルサポートとして選手サポートのみでなく、トーナメントサポートもあります。セルフチェックシートをスマホでできるようなシステムも紹介されました。テニス競技では運動器障害が40-６０パーセントで最も多いのですが、熱中症も多いそうです。ナショナルチームサポートとして、ドクター、トレーナーミーティングや選手が良い体調で故障なく最高のパフォーマンスを発揮できることを目標にされていること、メディカルサポートは継続的に行うこと、整形外科医でも運動器のみでなく脳震盪、熱中症、AEDなども熟知する必要性があることなど様々な取り組みも紹介されました。最後にサイバーフィジカルシステムという取り組みや打点の三次元位置解析も非常に興味深く拝聴しました。

次いで京都大学の奥平先生のテニス男子ナショナルチーム活動と上肢障害についての講演を拝聴しました。テニス選手は手術で半年復帰できないとランキングが下がるので手術になることは少ないそうです。トップアスリートは自分の試合を全て覚えていたり、非常に記憶力がいいそうです。テニスの試合は平均試合時間は3セット1、5時間だそうです。デニスカップは5セット2、5時間だそうです。テニスボールは練習20分するとボロボロになる、プロは3試合で靴が壊れて買い換えるそうです。ストロークはスピード、柔軟性、精確性、再現性が必要です。テニス選手には股関節と肩甲骨周囲の柔軟性が必要です。テニス傷害、外傷は肩肘の傷害が半数をしめます。肩はインピンジメント障害が多い、肩手術後は競技復帰は平均7ヶ月かかるそうです。ラケットとボールの方向と同じになることが重要で肩の複合運動、シシースクワットなど指導するそうです。傍肩関節ガングリオンに対してエコー下に穿刺して改善した例、第一肋骨疲労骨折の例では平均2-3ヶ月で競技復帰するそうです。上腕骨の疲労性骨膜炎の例も提示され2ヶ月は競技復帰にかかるそうです。肘の障害では離断性骨軟骨炎、手関節ではキーンベック病が比較的多いそうです。チームドクターの仕事で尿比重のチェック、感染症のチェック、熱中症対策も紹介されました。メディカルスタッフ同士は通信手段を使用して共有しているとのことです。メディカルチェックは年3回おこなわれており、運動器傷害は減少して内科系疾患が多いそうです。外側上か炎はトップアスリートにはほとんどないとのことでテニス肘という言い方に誤解があることがわかりました。

ロコモを科学する会が山口グランドホテルであり参加しました。慶應大学の岩本教授が「高齢者の運動器疾患を考える〜ロコモティブシンドロームへの対策〜」について講演されました。

ロコモティブシンドロームは骨粗鬆症、変形性膝関節症、変形性脊椎症などの疾患にサルコペニアが加わり発生します。ロコモの評価法としての立ち上がりテスト、2ステップテストを行いロコモ度1、2の評価をします。ロコトレとしてスクワットと開眼片脚起立訓練にカーフレイズやフロントレンジが加わったそうです。変形性膝関節症は米国ではヒアルロン酸注射は重症例にしか認められていないそうですが日本では初期の変形性膝関節症にも使用した結果では消炎鎮痛剤と同等だったそうです。大腿四頭筋や中臀筋の筋力強化が運動療法では推奨されました。最近のトピックスで腰部脊柱管狭窄症の椎体間固定された移植骨の骨癒合がテリパラチド週1回投与で優位に早期に癒合したという日本での論文を紹介されました。骨粗鬆症性脊椎骨折と大腿骨近位部骨折は寝たきりになる可能性 があります。

次いで山口大学呼吸器感染症内科教授の松永教授の「COPDと骨粗鬆症」について講演されました。 COPDは慢性閉塞性肺疾患で1秒率が70パーセント未満で定義される疾患です。肺気腫や慢性気管支炎の総称で持続性気流閉塞が反映されています。COPDの進行は気流閉塞と肺過膨張で進行します。COPDは肺だけでなく、全身性の疾患が進行していき、動かなくなるとサルコペニアやフレイル、ロコモになります。続発性骨粗鬆症の原因疾患として骨粗鬆症の原因疾患の第1位です。COPDの重症度と骨密度は負の相関があり、椎体骨折有病率は79パーセントですが治療率は4パーセントというデータがあります。骨粗鬆症が骨密度と骨質の低下が原因で、COPDはタバコなどの有害物質が活性窒素種の過剰産生が生じ、肺を破壊するプロテアーゼ活性がアンチプロテアーゼ活性を凌駕し、炎症酸化ストレスからAGEsが過剰産生されて骨質の低下が生じて骨粗鬆症が進行するそうです。自己免疫と骨粗鬆症の関係は自己免疫疾患で破骨細胞の分化が促進されて骨破壊につながるそうです。小胞体ストレス反応としてGRP78抗体が増加すると動脈硬化の進行にも関連するそうです。COPDは肺がスカスカになっていますが骨も骨粗鬆症によりスカスカになっているという興味深い組織写真が興味深かったです。タバコが原因のCOPDは全く治らない病気ではなく機能的な状態は改善でき、気管支拡張剤の吸入性抗コリン剤CAMA・LAMAとベータ刺激剤CAMA・LAVAがあり最近では1日1回の長時間作用型の薬剤があり、気流閉塞に対する効果はLAMA／LAVA配合剤は呼吸機能が8歳若返るそうです。肺過膨張があると横隔膜が下に下がって可動域が狭くなって息切れの重要な原因となります。息を吐き切るのが苦手なCOPDの患者さんは運動すると息を吸えなくなるので、身体活動性が低下しており、1日の歩行量が10-20分しか動いていないそうです。1日の総歩数は死亡の最も高い因子ですが、運動療法の介入（運動カウンセリングや呼吸リハビリテーション）で改善しますがエビデンスが少ないそうです。気管支拡張剤では軽症例では身体活動性が改善するそうですので早期発見、早期治療が非常に重要であることを強調されました。COPDでフレイルの割合は26パーセントであり、フレイルになっていない患者さんは呼吸リハビリテーションで改善率が高いとのことで運動療法も早期治療が重要ということです。すなわち運動療法と薬物療法の早期介入がCOPDの治療効果を上げる方法であるとのことでした。COPDの増悪は呼吸機能が低下、QOLの低下、脊柱起立筋の筋萎縮、骨密度の低下につながります。30日以内の再入院の原因疾患がCOPD45パーセント、呼吸不全15パーセント、肺炎8パーセントというデータを示され歩行機能の回復が防止につながります。COPDによるフレイルの進行を緩和するポイントとして早期診断、禁煙、気管支拡張剤、運動療法など示されました。

3/15クリニック終了後に、いつのまにか骨折を考える会が松政であり、クリニック終了後参加しました。梅澤医院整形外科梅澤香貴先生の「いつのまにか骨折発見における開業医の役割」という講演でした。女性は人生の7分の1を寝たきりで過ごしているというデータを示され、骨粗鬆症の患者が世界で2億人と言われ、治療を受けているのは1/3ということです。大腿骨近位部骨折は全世界的には減少していますが日本は増加している現状です。先生のクリニックでは女性で55歳以上、男性で70歳以上で骨粗鬆症検査（DEXA、脊椎X線、身長計測、骨代謝マーカー）をお勧めされるそうです。X線検査ではSQ法で判定し、薬物治療開始基準は2015年の骨粗鬆症の予防と治療ガイドラインに沿って判定されるそうです。身長計測で若い頃の身長より4cm以上低下すると骨折の既往を強く疑います。骨代謝マーカーでは当院と同じTRACP5bとP1NPを測定されるそうです。骨粗鬆症の治療目標として脆弱性骨折を防ぐことですが、二次性骨折を防止することも重要です。骨粗鬆症性新鮮椎体骨折には骨癒合促進の為にテリパラチドを積極的に勧められるとのことでした。骨粗鬆症は骨の生活習慣病とも言われ、予防としてエビデンスがあるのは薬物治療のみですので積極的に薬物治療を勧めているそうです。ビスフォスフォネート製剤が標準的治療ですが近年顎骨壊死（ARONJ）の発生リスクがあるとのことで歯科に紹介状を書いて連携すること、腎機能低下例ではeGFR 低下例では慎重投与することも教えて頂きました。骨粗鬆症治療のゴールドスタンダードとして重症骨粗鬆症では骨形成促進剤を投与後にから骨吸収抑制剤を使用することを推奨されました。フォルテオとテリボンの違いを骨代謝マーカーからみるとフォルテオは骨形成刺激剤でテリボンは骨代謝調整剤という位置づけであるとのことでした。P1NP が3ヶ月以内に10上がらないと注射手技の見直しや冷蔵庫での保管方法の見直しなどをして変更することもあるそうです。重症骨粗鬆症とは最近は年齢に関係なく脆弱性骨折を生じる疾患と言われているそうです。H26.9から現在まで98例フォルテオ導入されたそうです。フォルテオ導入は開業医こそ積極的に導入するベきという強いメッセージを残され、共感できました。

3/3クリニック終了後に関節リウマチ診療における呼吸器疾患のチェックポイントー感染症対策を中心にーという演題で山口赤十字病院呼吸器内科の国近先生の講演を拝聴しました。関節リウマチの気道肺病変では中枢気道肺病変と末梢病変があります。肺結核は日本では罹患率が16ぱーせで米国の6倍で山口県は中国地方で一番多いそうです。国内では年間2万人以上の患者さんが新たに登録されています。最近では非定型抗酸菌症の患者さんも増加しています。結核は空気感染であり同じ部屋で製剤でうつる病気ですが感染したとしても排出されることもありますが感染しても細胞性免疫によって封じ込められ生涯発症しないこともあります。ところが免疫抑制剤や生物学的製剤で発症することがあるので注意が必要です。生物学的製剤では肺外結核が多いそうです。2周以上続く咳嗽痰微熱倦怠感、高熱胸痛リンパ節腫脹が出るそうです。潜在性結核感染症の患者さんにはINHの単独投与で対応するそうです。職場で結核患者に接触した場合二ヶ月後にツベルクリン反応を行いますが最近ではクォンティフェロンやTスポットなどの検査を行います 非結核性抗酸菌症はMACとM kansasiiがあり前者は完治は難しいそうです。画像では空洞型と気管支拡張型があり生物学的製剤投与前に胸部CTで確認するとのことでした。他にニューモシスティス肺炎、細菌性肺炎、間質性肺炎についても解説して頂きました。