10/13ラグビードクターセミナーイン山口が山口グランドホテルでありました。さっか整形外科クリニックの目院長の変形性膝関節症における貼付剤の使い方のミニレクチャーがありました。
次いで村上外科医院整形外科の村上院長先生のスポーツ現場におけるピッチサイドケアという講演を拝聴しました。村上先生はラグビー日本代表のチームドクター経験もあり、スーパーラグビーのサンウルブズのチームドクターもされており、スポーツドクターとしてのご経験も豊富です。Imediate Care In Sports(ICIS)レベル3をお持ちです。2015年ラグビー日本代表が南アフリカに勝ったことを契機にサンウルブズのチームドクターを務められた経緯もお話しされました。最初に2011メディカルサポートについてお話しされました。メディカルケアでは疾病傷害予防としてGPS、ハートレートモニターを選手に装着してトレーニングによるオーバーユースを防止し、コンディションセルフチェックをスマホのアプリで選手が入力するそうです。マスク着用や手洗いも徹底し、深部静脈血栓症予防で尿比重をチェックしたり、着圧ソックスも移動の飛行機の中で装着するそうです。傷害に対する早期診断、早期治療として傷害発生した時のプレー可否の判断（決断）し、MRIの予約をするそうです。蜂窩織炎や陥入爪の処置や歯牙損傷の処置など多岐にわたるそうです。ラグビー競技の特徴として外傷が発生しても競技は中断しないことがあり、試合中にドクターが競技場に入ることが許されます。脱水予防としての水分補給は点滴は50ml以上できないことから経口補水剤を適時するそうです。ドーピングは夜中にある場合もあり採尿するために水分補給したら夜眠れなくなったりするそうで、ドーピング対策には非常に神経を使われるそうです。又セルフコンディショニングが重要視し、自分でケアする習慣をつける意識を持たせるそうです。次いで脳震盪についてお話しされました。意識消失があるのは脳震盪の10パーセント以下だそうです。高校レベルでは脳震盪疑いがあれば硬膜外・下血腫の可能性が否定できないためやめさせるそうです。脳震盪を繰り返す場合セカンドインパクト症候群や慢性外傷性脳損傷の問題があり、NFLでの実話を映画化したConcussionという作品をお勧めされました。脳震盪予防ツールのSCAT5や段階的競技復帰のプロトコールがあります。脳震盪を見つけて為にホークアイというカメラが6台ありチェックしているそうです。選手の安全・健康・福祉をどう守るか？医師、監督、コーチが意識を共有する必要があるとのことでした。ラグビーでの重症外傷で頚髄損傷が22件あったそうです。スポーツでの突然死で野球が多いそうで心臓震盪が原因のことがあるそうですので現場では心肺蘇生とAEDのトレーニングは必須だそうです。日本で開催される2019ラグビーワールドカップがあるので是非皆で観に行きましょう。という熱いメッセージで終了しました。
山口セミナーパークで山口実践フットケア研究会の実技研修会があり、参加しました。足のナースステーションHigh Five代表の井上祐子先生の訪問看護、老人施設における足トラブルの実態と課題〜連携と解決への模索〜の講演がありました。医療依存度の高い方々の治療は医療機関で治し、施す治療である問題解決型思考であり、支え、寄り添う医療が在宅介護であるとのことで、看護の役割としてはケアマネジメントだそうです。井上先生は独立して訪問看護やフットケアサロンもされています。透析治療を受ける患者さんの場合、在宅医の診療は透析を離脱する場合でないとできませんが、訪問看護の介入は可能だそうです。訪問看護としてのフットケアを介入するタイミングとしては医師の指示のもと、足の病変があり、急性増悪があるときや足の処置が必要な場合などです。訪問看護のフットケアの流れはバイタルサインのチェック、フィジカルアセスメント後にビニール泡洗浄にて保清や爪、タコやウオノメの処置、保湿、マッサージやアーチパッドの活用もされています。介護施設での問題点としては緊急性のある足病変を早期発見する教育、システムがないこと、慢性創傷に対する評価が記録されてなかったり、衛生材料の管理が不十分であることなど指摘されました。次いで在宅・施設で抱えている足トラブルへの対応を実情に照らして考えるという内容で相談タイムがあり勉強になりました。また山口済生会病院のフットケア外来をされている廣中先生の周辺の病院との連携や患者訪問などの取組も発表されていました。会の後井上先生にご挨拶して帰宅しました。
9/27ホテルニュータナカで山口中央骨粗鬆症学術講演会があり、歯科と医科を代表して二人の先生が講演されました。徳山中央病院歯科口腔外科の村木先生が骨吸収抑制薬関連顎骨壊死の現状と予防に関する山口県内での新たな取り組みという講演があり拝聴しました。BRONJを報告されてから額骨壊死という言葉が有名になりました。全国的には約40000例あるそうで、最近は増加しているそうで、抜歯後に治癒しないことで発見されることが半数でした。実際には癌の骨転移の治療としてのゾレドロン酸の注射薬発生例で重篤例が多いのが事実ですが骨粗鬆症治療薬のビスフォスフォネート製剤でも抜歯後に中々治らない例があり、骨の破壊を伴っていると治療に時間がかかるそうです。CTでは腐骨があり慢性骨髄炎の所見を呈しており、抜歯後は創を開放して約1-2ヶ月で上皮化してくるそうです。難治性の場合は高圧酸素治療も併用されるそうです。学会でも新しいポジションペーパーが出てから医科歯科の間で認識が広まって来ました。基本的にはビスフォスフォネート製剤は休薬しないそうですが、医科の先生も口内の衛生面に注意してほしいこともお願いとして述べられました。山口県での歯科医へのアンケートではビスフォスフォネート製剤投与で創の治りにくい例の経験が半数あったそうです。ビスフォスフォネート製剤が長期化する場合には額骨のレントゲン撮影で骨硬化像には注意が必要とのことでした。又ハイリスクの症例に限って歯科医が医師に休薬の申し出をすることも必要であることもお話しされて納得できました。又骨吸収抑制剤使用シールを薬手帳に貼るような徳山中央病院での取り組みも紹介されました。
次いで健愛記念病院整形外科の池田聡先生の骨折連鎖を断つためには地域医療連携の構築が鍵〜医科歯科連携を含めて〜の講演を拝聴しました。先生は日本骨粗鬆症学会でもご活躍で福岡県那珂郡の医科歯科連携を実践されたパイオニアです。高齢社会において要介護の原因で認知症と骨折・転倒が多いのですが骨折・転倒の予防できる手段として骨粗鬆症治療が重要になります。骨強度は骨密度7割、骨質3割からなり、50代の時期の手首の骨折を初発として骨粗鬆症性骨折が連鎖して脊椎骨折、大腿骨近位部骨折が生じるので初発の骨折から骨密度を検査して骨粗鬆症治療が重要と言われます。最近では大腿骨近位部骨折をhip attackと言われています。骨折した患者さんが骨粗鬆症治療していても途中で中断されることをcare gapというそうで、治療を中断しないためには骨粗鬆症治療を医師のみではなく看護師、理学療法士、薬剤師などがチームで治療することが重要でこれを骨粗鬆症リエゾンサービスといいます。骨密度は部位で異なることがあるので最も正確な検査はDEXAによる骨密度です。健愛記念病院では病診連携でDEXA を検査され必ず次の予約も取る工夫をされているそうです。骨粗鬆症治療における薬剤の種類と使い分けも説明して頂き、治療のモニターとしての検査の意義を教えて頂きました。骨親和性が高いビスフォスフォネート製剤の方が顎骨壊死のリスクをより軽減する可能性をお話しされました。顎骨壊死については歯科で抜いてもらえないと言われる顎骨壊死難民と言われるそうです。最近高齢者で歯が残っている方が多くなる一方で歯周病を有する方も増加しているそうです。ビスフォスフォネート製剤投与4年以上で顎骨壊死発生率が0.05から0.2パーセントに増加するそうです。新しいポジションペーパーのお話しもあり、歯科から休薬依頼のあった薬剤がビスフォスフォネート製剤以外であったのが30パーセントだそうです。先生が取られたアンケートで歯科で顎骨壊死が25パーセント経験されたそうです。又ビスフォスフォネート製剤の休薬した後に骨密度が下がった症例も提示され、歯科との連携が重要であることを強調され、骨粗鬆症連携手帳の紹介をされました。私も質問しましたが総入れ歯の方の顎骨壊死のリスクを聞きましたが、村木先生からの回答は総入れ歯でもがたつきや合わない場合はリスクは同じとのことですので総入れ歯の方にも自信を持って歯科に行くようお勧めしたいと思います。他にも活発な意見交換があり大変勉強になりました。
