ブログ – ページ 167

日中も吹く風が秋らしさを感じさせるようになりましたね。 受付 原田です。

先日お友だちから大きな栗をいただいたので、お料理上手なリハ助手黒田さんにご指南いただいて渋皮煮を作ってみました。

まずは鬼皮の簡単な剥き方から。
ひと晩水につけた栗をひたひたのお水に重曹を入れてゆでること10分を2回
その後水に はなして、鬼皮が割れたところからむいていきます。
皮がずいぶん柔らかくなっているので、簡単らくらく^ – ^

渋皮になったところで、もう一度重曹を入れてゆで、今度は余分なスジや渋皮をていねいに取り除きます。
(ここで渋皮をどこまでとるか加減がわからず、すかさずネット検索)

そして今度はひたひたのお水にお砂糖を入れてコトコト20分。
最後にラム酒を入れてひと煮立ちして完成！

香りのよい渋皮煮が出来ました^ – ^
栗をいただいたお友だちにお届けして任務完了(￣^￣)ゞ

今日の朝活はお届けしたときのお友だちの顔を想像しながらの楽しいひとときでした。
秋は美味しいものがいっぱい♡
楽しい時間は続きます^ – ^


 

連休で天花町の雌雄滝を見に行きました。萩往還の途中にあり一度道を間違えましたがなんとかたどり着きました。歩いてすぐに滝があり雌滝と雄滝がありました。以前養老の滝に行きましたが雌雄滝は初めてでしたが涼しく情緒がありました。
 

第８回山口県運動器疼痛を考える会があり参加しました。JA広島総合病院整形外科脊椎脊髄センターの山田先生の骨粗鬆症性椎体骨折の治療法〜BKPの至適介入について〜講演を拝聴しました。年間BKPで100例以上手術されているそうです。2003-2010年までは先進医療として椎体内セメント注入をされた後2011年からBKPをされているという歴史があるとのことでした。近年糖尿病などの生活習慣病に骨質の低下による骨粗鬆症が関与していることがわかってきました。椎体骨折は約2/3がいつのまにか骨折であると言われています。椎体骨折による続発症として後弯が進行することによる胃食道逆流症など引き起こし生命予後を短くするとされ、早期発見早期治療が必要です。骨粗鬆症性椎体骨折の保存療法で30パーセントが偽関節となる論文もあります。椎体偽関節や遅発性神経麻痺が手術適応になりますが金属を後方から固定する中間の治療として経皮的バルーン後弯矯正術がBKPです。先生の施設では受傷後4週で疼痛が4/10以上あり座位と臥位での椎体不安定性が5度以上で適応とされているとのことでした。治療成績は術後1週間で有意に疼痛が改善したとのことでした。合併症としてセメントが静脈に漏出、それによる肺塞栓症が最も重篤とのことです。造影剤を注入して静脈に漏出した場合はセメントを注入しないようにするそうです。又隣接椎体骨折が術後1ヶ月以内に生じることが多いそうですが骨粗鬆症が高度、椎体不安定性が大きい方に多いそうです。又骨粗鬆症治療をされていない患者さんも多いとのことでした。脊椎固定術の適応は胸椎腰椎移行部と中位腰椎の骨折が多いそうですが中位腰椎では椎体の圧壊が大きいので椎体置換術も必要になることが多いそうです。

9/8周南市文化会館で中国ブロック理学療法学会があり去年に続いて参加しました。当院から山内、河野両氏のポスター発表があり、二人とも堂々と発表していました。他のスタッフも応援に来てくれていました。非常に頼もしい限りです。

9/7小郡第一病院で第2回山口県足の外科研究会があり参加しました。

足関節手術症例、リハビリ症例について各主幹病院の先生がたの発表がありました。特別講演で聖マリアンナ大学の仁木教授の足部疾患の再建手術ー関節温存・固定、人工関節の最近の知見を中心にーを拝聴しました。神奈川県川崎市にある大学で3年後に新設されるそうです。留学中にされていた扁平足に対する後脛骨筋の影響の研究なども交えて紹介されました。足の外科学会では若い先生たちが増えているそうです。まずリウマチの足変形に対する中足骨を短縮するオリジナルのCMOS(combined metatarsal osteotomy for shortening)手術について教えていただきました。中足骨頭を切除せずに骨切りして脱臼して短縮した基節骨の位置まで短縮すると関節温存すると足趾機能が温存されるとのことでした。一方で関節温存にこだわりすぎると関節が固すぎると機能的に問題ですので症例に応じて選択するとのことでした。次いで踵骨扁平足では後脛骨筋断裂、前足部回外の評価をすること、手術適応について教えていただきました。前足部の回外が矯正できない場合にはバネ靭帯の矯正修復を行うといった手術適応について豊富な症例を提示されました。最後に人工足関節についてですが適応は足関節荷重時のX線評価すること、前方アプローチと外側アプローチの選択の適応、人工距骨を用いた人工足関節の症例もみせていただき勉強になりました。

9/7小郡第一病院で第2回山口県足の外科研究会があり参加しました。足関節手術症例、リハビリ症例について各主幹病院の先生がたの発表がありました。特別講演で聖マリアンナ大学の仁木教授の足部疾患の再建手術ー関節温存・固定、人工関節の最近の知見を中心にーを拝聴しました。神奈川県川崎市にある大学で3年後に新設されるそうです。留学中にされていた扁平足に対する後脛骨筋の影響の研究なども交えて紹介されました。足の外科学会では若い先生たちが増えているそうです。まずリウマチの足変形に対する中足骨を短縮するオリジナルのCMOS(combined metatarsal osteotomy for shortening)手術について教えていただきました。中足骨頭を切除せずに骨切りして脱臼して短縮した基節骨の位置まで短縮すると関節温存すると足趾機能が温存されるとのことでした。一方で関節温存にこだわりすぎると関節が固すぎると機能的に問題ですので症例に応じて選択するとのことでした。次いで踵骨扁平足では後脛骨筋断裂、前足部回外の評価をすること、手術適応について教えていただきました。前足部の回外が矯正できない場合にはバネ靭帯の矯正修復を行うといった手術適応について豊富な症例を提示されました。最後に人工足関節についてですが適応は足関節荷重時のX線評価すること、前方アプローチと外側アプローチの選択の適応、人工距骨を用いた人工足関節の症例もみせていただき勉強になりました。
 

 

9/5アステム山口支部で第21回山口県実践フットケア研究会がありました。今回私と林部長が講演させていただきました。アステム山口支部は移転して半年経っていないとのことで非常に新しく広い会場でした。最初に私が整形外科クリニックにおける下肢痛、しびれの診断と治療について講演しました。主に腰部脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症の鑑別や診断のポイントをお話しました。

次いで林部長が足から考える足のミカタというタイトルで講演しました。廃用症候群、過用症候群(overuse syndrome)、誤用症候群（misuse syndrome)という概念を説明され、私も誤用症候群はあまり聞きなれない用語でしたので勉強になりました。足の構造、歩行の基本的知識から足と脊椎との関係、ヒトと動物との違い、物理の基本原則、バイオメカニクスからみた歩行について実地も交えながら講演してくれました。ロボットの歩き方は股関節、膝が屈曲位で歩行するので不自然であること、股関節、膝が伸展することが歩行では必要であることなどの動画も交えながら講演しました。

９月１日、安部塾下関集中講座に参加しました。
最近は連続参加できて何よりです。 午後から参加。
①スクワット ②格闘フィットネス を行いました。

スクワット
骨を良い位置に納めるための、センサー刺激の方法 スクワットと蹲居の違いなどを学びました。 前ももの使い方、殿筋の使い方を学ぶことができました。
自分にとって、タイムリーなことでした。 読書している本と、結びついたからです。
現在「退歩のススメ」という本を読んでいます。 誤解をまねかないよう、一言加えると、人生の後退について勧めているわけではありません。 頭で考えてばかりいる現代の生活、当たり前について、体・身が置いてけぼりになっていることに対して警鐘を鳴らしている本です。
退歩とは置いてけぼりになっている体に目を向けることです。 その中で「足腰」の感覚について書いているところがあります。 女性が米俵を担いでいる写真をご覧ください。「写真は同文献から引用」
米俵１俵が６０Kgなので、5俵で３００Kgを担いでいます。 別段に筋トレなどをしていない、生活の中で養われた身体です。 現在の私たちからみると凄まじいと感じられます。しかし、当時の人々（大正から昭和初期の写真）であれば、それほどすごいことではなかったのではないか と思われます。
ここでみえてくることは、生活様式の変化（便利）によって、体に目をむける必然性がなくなり、体の使い方が下手になっているということです。 下手になっているからこそ、ひと昔前からみれば、考えられない小さな負荷で体を壊してしまうし、体が置いてけぼりを食らうことで、色々歪みが起きているということも 考えられます。 これは筋力重視の考え方や、見た目重視の身体感では、なかなか出てこない発想であると思います。 「生活様式が変化したことで、体を使いこなすことの必然性がなくなったことは、致命的です。便利の代償。
必然性がなくなることで、再び感覚を構築していくことは、かなりシビアです。 このシビアな中で体に目を向けていくためには、方法も感覚もわかりません。 方法を学び、練習を継続することは、再度体を動かす必然性と感覚を構築していきます。習慣の変化。 練習を継続していると、立つ・座る・歩くなどの動作に対して何度も変化が訪れます。何度も訪れるこの変化は体に目を向けていくためのプロセスで、 シビアな世の中を生きていくために必要なことだと考えます。
スクワットや蹲居の練習と、現在取り組ん組んでいる読書は、こんなところで結びつきました。自分にとっては嬉しい結びつきでした。

次は格闘フィットネス。 楽しかったです！ ミット打ちとマススパーリングを行いました。
特に、先生とのマススパーリングは最高でした！ 前蹴りで吹っ飛ばされたり、後ろ回し蹴りの直撃を食らったりとボコボコにされました！ 「楽しさ」と「ボコボコにされた」、はなかなか結びつかないな、と思いましたが、なぜ楽しかったか考えました。 体力をしっかり使ったことと、コミュニケーションできたからだと思います。 親しい人や、尊敬する人との小突き合いは楽しい！ なぜ、前蹴りや後ろ回り蹴りが防御できなかったのか解説もしてもらい、納得。 納得したけどこれはできるのか！？練習します！

9/1山口グランドホテルで中国四国地区リウマチの治療とケア教育研修会に参加しました。聖路加病院の岡田先生の関節リウマチの原因ー現在どこまで解明されているか？を拝聴しました。骨破壊は破骨細胞、軟骨破壊は滑膜線維芽細胞が担当しています。常備型免疫と誘導型免疫としてマクロファージ、IgG抗体、好中球、IgG1などの特異抗体など様々な細胞が関与しています。ステロイドは血管内の好中球を血管外に出ないようにして炎症を抑えます。抗CCP抗体は過去の炎症による蛋白の変性のよって生じる自己抗体、リウマチ因子は変性したIgGを認識する抗体だそうです。リウマチは喫煙、肥満、歯肉病など多因子のリスクファクターが関与しています。抗体を最初にB細胞が貪食してその後樹状細胞を介してT細胞を刺激するとのことでした。抗原提示されるとオプソニン化により特異的活性化が生じて抗体発生するのでどこに薬剤が効くかを考えて薬物を使用することが重要だそうです。IL6は骨だけでなく他の組織にも効果があるので全身状態もよくするそうです。又先生は関節リウマチは治療でコントロールするのが目標であるので投薬は大切な仲間であると説明されるそうです。

関節リウマチの鑑別疾患としてSLE、末端肥大症に伴う下垂体腫瘍、ビタミンD欠乏性骨軟化症、シーハン症候群、腫瘍関連関節炎（肺腺がんが多い）などがあることを教えていただきました。病態診断、除外診断をして治療開始して治療反応から除外診断をし直して又治療するやり方も教えていただきました。

長門総合病院の谷先生の超音波でわかる運動器疾患ー診断のテクニックーを拝聴しました。関節リウマチの関節エコーは滑膜増殖などの病変をみるのに優れています。高周波のリニアプローベを選択すること、先端部分を非利き手で母指、示指、小指ではじし、ゼリーをたっぷり使用する、プローベを微妙に動かす、異方性を理解することがコツだそうです。筋肉・筋膜、肉離れの評価と修復過程も描出できます。靭帯描出のポイントは骨の付着部を描出すること、腱の描出はフイブリラーパターンに注意することを教えていただきました。症例提示で異物、猫に噛まれて化膿性腱鞘炎の鑑別、関節リウマチの関節の滑膜炎の診断、治療、治療後の治療効果にエコーが有用であることを教えていただきました。ただし関節内にドップラーで血流があればすべてリウマチではないこと、パワードップラーは関節・骨破壊を密接に関連すること、エコー所見から薬物の変更、追加する事でエコー寛解を目標とすることを強調されました。肩のエコーでは上腕二頭筋腱周囲の炎症と烏口下滑液包炎などの存在が関節リウマチを疑う所見であることを教えていただきました。

産業医大の田中教授の関節リウマチの薬物療法を拝聴しました。関節リウマチは適切な治療をしないと関節破壊が進行しますが原因とが関節滑膜炎（リンパ球が増殖する）です。自己反応性Tリンパ球を起点とした自己抗原が関節に炎症を生じるためで、リウマチはリンパ球の病気で全身疾患でもあります。関節リウマチの診断は鑑別疾患を頭に入れて分類基準を満たすことで総合的に診断します。関節病変は必ず触診することが必要です。X線所見では関節裂隙の狭小が初期病変でへバーデン結節との鑑別点は骨棘があることです。消炎鎮痛剤は補助療法であり根本療法は免疫抑制薬である抗リウマチ薬、生物学的製剤であり通常はメトトレキサート6-8mgを開始し6ヶ月以内に目標達成しなければ変更を検討します。ステロイドは初期に使用しますが長期使用は勧められていません。葉酸を使用することで副作用対策が可能ですが腎障害は禁忌のため注意が必要です。メトトレキセートで半数は寛解しますが、効果のない例は生物学的製剤（TNF阻害剤）、又はJAK阻害剤を使用し半年で効果なければ製剤学的製剤（IL6抗体など）、他のJAK阻害剤を使用して最適な薬剤を選択して寛解を目標とします。産業医大では全身CTスクリーニングにより肺癌が0.5パーセント発見されたそうです。70才以上の高齢者には肺炎球菌ワクチンを使用することで肺炎の発生が半減したそうです。骨破壊の評価はシャープスコアで軟骨と骨の評価して生物学的製剤で関節破壊の改善がえられました。生物学的製剤も半年以上ステロイドを使用せずに寛解が維持されメトトレキセート単独で半年維持できればやめることが可能でメトトレキセートを減量して中止することも可能であるとのことでした。最近トファシチニブなどのJAK阻害剤が出たことで内服治療も選択肢の一つになってきましたが全身疾患の鑑別はしっかりする必要があるそうです。

広島大学の平田先生の関節リウマチの内科的合併症とその対策を拝聴しました。関節リウマチの関節外病変である血管炎、好中球減少症、間質性肺炎について教えていただきました。関節リウマチは患者数が70-80万人で自己免疫性破壊性多発関節滑膜炎を主徴とする膠原病です。遺伝、喫煙などの環境により抗体ができて関節滑膜炎ができるAからFの段階に分類されるそうです。関節外病変として発熱、体重減少、半数に抑うつがあるそうです。リウマチ自体による皮膚潰瘍、間質性肺炎、上強膜炎など、続発症としてのアミロイドーシス、リンパ増殖性疾患、薬物の副作用、偶発的な併存症などがあります。リウマトイド血管炎はほとんど皮膚病変、末梢神経障害でありステロイド大量療法とIVCYの治療が必要で徐々に減量するとのことでした。ニューモシスチス肺炎予防にはステロイド減量、中止であり予防薬としてST合剤が第一選択だそうです。

岡山大学の西田先生の関節リウマチの外科的治療の意義ーQOL向上を目指してーを拝聴しました。免疫抑制剤や生物学的製剤により関節リウマチの薬物治療成績も半数は寛解になるぐらい向上しました。それに伴い人工関節手術も減少しています、関節リウマチ患者120万人中生物学的製剤使用は約1割であり生物学的製剤にも抵抗性もあり人工関節手術は減少していますがなくなることはないのは薬物治療の有効性の限界があるからだそうです。逆に軟骨が薄く炎症が波及しやすく、使用頻度の高い手足の関節温存手術は増えているそうです。ボタンホール変形、逆ボタンホール変形なども人工指関節を使用して美容面での改善した例も提示していただきました。生物学的製剤では関節破壊が改善してリモデリングされ手術を回避できることもあるそうです。手術適応は薬物治療でも関節炎症、破壊が残存し日常での苦痛が大きい場合でありステロイド長期使用例では感染リスクがやや高くなります。生物学的製剤は手術前は1-4週休薬して手術すれば感染リスクには有意差はなかったそうです。JAK阻害剤は休薬なしで手術されているそうです。関節破壊（特に軟骨がない荷重関節）には人工股関節・膝関節置換術は除痛機能も良好です。人工肘関節の長期成績は良好でしたが、人工肩関節、人工足関節、人工手関節手術は手技は難しく適応は慎重にということでした。

最後に関節リウマチの多職種連携のシンポジウムがありました。医師、看護師、薬剤師、理学療法士の立場からお話がありました。関節リウマチは内科的疾患と整形外科的疾患が合併しているので医師だけでなくメディカルスタッフとの連携が必要であり公的助成などの相談に介入することで生物学的製剤の導入率向上に寄与するとのことでした。看護師の立場からまび記念病院の竹本先生のお話では看護師が質の高いリウマチケアを実践指導できることを期待されています。抗リウマチ薬の知識及び生物学的製剤の指導、説明、フットケアなど多岐にわたります。次いで山口県立総合医療センターの薬剤師の田中先生のお話があり関節リウマチ患者さんの生物学的製剤自己注射の指導を二回説明するそうです。

最後に山口労災病院の理学療法士の砥上先生のお話がありました。リハビリテーションとは手術治療を行った患者さんのADL,QOL改善を目的として社会復帰を図ることです。関節リウマチの運動療法は生物学的製剤の導入によりより能動的なリハビリテーションが可能となったとのことでした。

本日久しぶりにKSTUDIO で運動しました。袖岡インスタラクターのステップとメイキングボディエクササイズをして息も上がりましたが、やはり運動して汗がかける喜びを感じました。読書の秋でもありますが健康の為には適度な運動も大事だと思いますのでこれからも頑張ります！武田真治も言ってましたけど筋肉は裏切らない、というのは正に名言ですね。