院長ブログ – ページ 79

2/24東京でコニカミノルタ主催の先進運動器エコーフォーラムがありましたが全国ウェブ配信がありましたので自宅で受講しました。便利な時代になったものだと一人で感心しました。

最初に金沢医療センター整形外科池田先生の講演がありました。外傷に対する炎症反応により瘢痕形成されますが、癒着を剥がすという言葉は使わずにアンカリングを外すという言葉を用いる方がいいそうです。

神経は滑走すること、神経剥離よりも癒着予防が重要であるそうです。

胎児の傷は瘢痕なく治る理由はヒアルロン酸レベルが高いからで、ヒアルロン酸のある術野で手術するという胎児手術の考え方があり、もう一つの癒着防止のためのバリアシートが腹腔内手術で使用されているそうです。ヒアルロン酸は数分で組織表面に取り込まれるので洗い流しても大丈夫で、高粘度のヒアルロン酸でなくても良いそうで、末梢神経の癒着を防止できるヒアルロン酸の開発、保険適応が必要であるとのことでした。

ついで皆川先生がScratch collapse testを紹介されました。肘部管症候群と手根管症候群に肘90度屈曲位で手根管と肘部管部を軽く擦ると肩外旋筋力が低下することで鑑別になる論文を2008年に発表されたそうです。

何故筋力が低下するのかわからなかったそうですが、屈曲反射による内旋筋力の増加と外旋筋力の低下のバランスによるものという推察をされました。金沢大学の中瀬Drのhydroreleaseの基本についての講演がありました。

Hydroreleaseは超音波ガイド下に結合組織に液体を注入する方法と定義されます。セッティングは目線—プローブーモニターを一直線にして高さも意識すること、プレスキャンでは解剖を理解したうえでとにかく短軸で往復してターゲットを認識すること、針の種類とバベルの向きについては針先のカット面を意識して遠くから深いところから行うことを教えていただきました。

次いで帝京大学スポーツ医科学センターの笠原Drの足の講演があり足の神経解剖と神経症状について教えていただきました。

上肢神経障害に対するハイドロリリースについて宮武先生の講演がありました。肘の内側側副靭帯損傷に無症候性が７割あったそうです。先生の診察手技で圧痛、支配領域、筋力低下、Nerve tension test、nerve compression testにscratch collapse testを組み合わせて診断していくとのことでした。

午後から池田先生の末梢神経障害の常識非常識という講演を拝聴しました。脳の可塑性について脳の機能はダイナミックでありオーロラのように変わっていくこと、Lundborgの論文で腓骨神経ブロックが腰のヘルニアに効く？という問いにヘルニアの神経根症状が腓骨神経麻痺で一時的に痛みがゼロになるケース、痛みが取れないケースがあり、手術しても痛みが取れにくい可能性を示唆されました。また手根管症候群で正中神経領域がボディイメージで消失した分、脳では腕が軽いと認識され軽い筋力で抵抗できると認識されるため生じるものである可能性も示唆されました。またCRPSは最近小さい神経が切れて感作され自己免疫疾患を引き起こすので初期にはステロイドが有効であるとのことでした。

2/22山口リウマチ病診連携の会があり参加しました。山口大学整形外科坂井教授の「股関節におけるリウマチと鑑別疾患」の講演を拝聴しました。山口大学整形外科におけるRA診療のお話しがあり2016EULAR recommendationに基づいた治療に沿って治療されているそうです。ステロイド剤併用についてはできるだけ短期間にするべきとも言われました。生物学的製剤、JAK阻害剤は山口大学でも使用が増えていること、関節リウマチに対する人工関節手術は生物学的製剤が登場して股関節手術は減少していますが膝関節手術はむしろ増加していることも教えていただきました。股関節における関節リウマチと鑑別疾患として、変形性股関節症、特発性大腿骨頭壊死症、急速破壊型股関節症、大腿骨頭脆弱性骨折があり、特発性大腿骨頭壊死症についてはステロイドが関連因子と言われていますが脊髄損傷でステロイドを大量投与を受けた患者さんのMRI研究ではいなかったそうですので関連因子かは疑問だそうです。MRIで大腿骨頭壊死と診断された患者さんも専門医が診断すると別の股関節疾患だったそうですので診断には注意する必要があるそうです。又関節リウマチ単独で骨頭壊死になった例はないことも教えていただきました。坂井教授の研究で股関節疾患の骨頭の組織を調べた結果、リウマチではTRAP陽性細胞が関与が大きく、RANKL陽性は少なく急速破壊型股関節症で多かったそうです。関節液のサイトカイン濃度の研究で非血性関節液を調べた結果、急速破壊型股関節症で高く、その早期診断の期待できることもお話しされました。RA股関節に対するTHAは極力セメントは使わないそうです。再置換では大血管損傷に細心の注意を払うそうです。人工股関節置換術後の動作制限も適切な手術がされていればしゃがみこみなどの動作の制限もしないとのことでバイオメカニクス的な研究も紹介され大変勉強になりました。

第20回山口実践フットケア研究会が山口済生会病院であり、参加しました。血管外科の斉藤聡先生のフットケアに興味がある人に知ってほしい！足の病気のいろいろという講演があり拝聴しました。済生会病院のフットケア外来が2012年から始まり、医師、看護師、多職種での取り組みを紹介されました。足病変の診療アルゴリズムに基づき、まずは除圧と清潔、血流障害、感染、糖尿病、傷の治療、再発予防、リハビリを適切な部署が対応することになりますが足の異常があった時にフットケア外来に紹介しても除圧と清潔は自院で対応してほしいとのことでした。フェルトなどで傷を完全免荷や洗浄などはやってほしいとのことでした。閉塞性動脈硬化症ではIからIV段階（フォンテン分類）あるのでできるだけ早期に発見して治療することが重要です。触診で足背動脈と後脛骨動脈を触れること、ABIで0.9以上、SPP（皮膚還流圧）で40以上が正常であること、下肢動脈バイパス手術、カテーテル治療の紹介もされました。爪からの感染や難治性潰瘍の治療、糖尿病性足壊疽（血管、神経障害により傷から感染、潰瘍になりやすい）、VAC療法、NPWTという均一な陰圧をかけることで創部を浸潤に保つ治療も紹介されました。再発予防は生活習慣を見直すこと、低音火傷に気をつけることなども教えて頂きました。次いで済生会病院フットケア指導士の廣中先生から実技体験研修基礎編の講義がありました。足病変は知覚障害、血流障害、変形、組織修復力、感染などの基礎因子に機械的因子や皮膚因子のバリア機能障害が加わることで足病変に繋がりますのでリスクファクターとして靴ずれ、低音やけど、爪周囲炎が頻度が高いとのことでした。クロックスなどの常用は間違いであること、ひも履やウィングストレッチという靴がお勧めであること、アセスメント方法としての感染、傷のチェック、爪の異常、足の変形、タコと魚の目、皮膚の異常のチェック方法を教えていただきました。