日本足の外科学会教育研修会その2

昼も食事しながら聖マリアンナ医大の仁木教授のリウマチ足趾変形の治療の講演がありました。前足部病変では滑膜炎、足趾変形、モートン病などがあり、足指変形の問題では装具療法、中足部病変ではショパール関節痛での装具療法なども紹介されました。関節リウマチでは免疫抑制剤、生物学的製剤の登場により内科的に治療のパラダイムシフトが起こっているので、足の外科でも今まで切除術から関節温存手術を行うようになってきたそうです。中足骨近位骨切り術を行い関節温存手術を行う手技を紹介されました。
午後は奈良県総合医療センターの杉本先生の足の靭帯損傷の講演がありました。足関節外側側副靭帯損傷の治療は1991年に手術と保存的治療で差がない論文が出ましたが、2003年には手術の方が成績が良いという論文が出て、先生のグループはギプスを1週間巻いた後に圧痛点が前距腓靭帯損傷単独では装具に変更し、踵腓靭帯損傷に圧痛点があればギプス固定を追加されるそうです。MRIでは腓骨筋腱周囲のSTIRの高信号があれば踵腓靭帯損傷と診断していいそうです。ランセットの論文でギプス固定一週間した治療が予後が良かったそうです。小児の外側側副靭帯損傷は外果裂離骨折の場合が多いでギプス固定を一か月行われるそうです。靭帯再建術は関節鏡視下靭帯縫縮術や再建術がありますが確立された手技はないそうです。足関節捻挫後の不安定性が残存すると疼痛が遺残するので難治例には下位脛骨骨切り術も有用だそうです。三角靭帯損傷に遠位脛腓靭帯損傷も合併している場合が多いので注意が必要です。距骨下関節捻挫や足根洞症候群や腓骨筋腱痙直性扁平足なども紹介されました。第1楔状骨と第2中足骨間のリスフランス靭帯損傷は足関節底屈、MP関節背屈で軸圧がかかって発症するそうですが足底板挿入や手術(関節固定術)を紹介されました。
次いでNPO法人オーソペディックスソサイエティの内田先生が外反母趾の保存療法の講演がありました。歩行時のバランスが崩れている状態を見て足底挿板を挿入しますが、荷重位での観察、X線像が重要だそうです。外反母趾変形の矯正として細い靴を使用して紐で調節する方法と中足部をテーピングして締めることで外反母趾の矯正が得られるそうです。細い靴では中足部を紐で調節する必要と足底挿板の両者が必要だそうです。中足部をテーピングや装具を締めて靴を履くといいそうです。第1趾側角度は不変が72パーセント、改善が13パーセント、悪化が15パーセントという結果を報告されました。
仙台赤十字病院整形外科の北先生が小児足部疾患の治療について講演されました。先天性内反足は尖足内反内転凹足変形を示す先天性疾患で、足根骨は距骨は底屈位で距骨以外は内転回外しており、第1中足骨は外転底屈して前足部内側の回内と凹足、リスフランス関節内転を合併しています。下腿三頭筋遠位に膠原線維にとむ軟部組織が多く筋膜短縮しています。Ponseti法による徒手整復の手順は前足部の凹足変形の矯正をまず行い、後足部で距骨周囲の足根骨の内旋を矯正し尖足を最後に矯正します。手術は軟部組織の解離とreーalingnment、腱の移行、骨切り術または関節固定術を行います。
次いで九州大学整形外科の福士先生が足の腫瘍の講演です。痛みを伴う腫瘤と痛くない腫瘤があり、X線像では骨腫瘍の診断では骨膜反応と骨破壊(虫喰い状骨破壊)を見ますが、骨皮質の破壊、石灰沈着は悪性を疑います。生検は針生検と切開生検があり組織診断は臨床像を記載することが重要だそうです。足の悪性腫瘍は10パーセントであり少なくないことを念頭におくことが重要だそうです。
最後の休憩後小児の足スポーツ障害について百武整形外科スポーツクリニックの田中先生の講演がありました。足関節捻挫はほとんどが靭帯損傷であり、特に小児は前距腓靭帯裂離骨折という認識が必要です。診断はX線では描出は工夫が必要でエコーで微小骨折が確認できることがあり、歩けない場合はMRIを勧めギプスを最低4ー6週間行う方が望ましいそうです。骨端症では踵骨のSever病では運動の制限とアキレス腱のストレッチ、Freiberg病は第2-4中足骨に生じ機械的ストレスが原因とされ治療は足底板や超音波、手術例もあるそうです。第5中足骨基部に生じるIselin病も教えていただきました。足根骨癒合症では距踵骨癒合症ではX線でCサイン dorsal talar beak signが特徴で、踵舟状骨癒合症ではanterior nose signが特徴的です。
帰りにゲリラ豪雨に合いましたが博多駅まで戻って大野先生、末富先生らと勉強した後の反省会(といって私と大野せんせいだけビールを飲みましたが・・・)を行い、語り合いました。若いDRと話をして、自分もそのエネルギーをいただきました。
足の勉強がこれだけまとめてできる機会はないので非常に勉強になりました。明日の診療にいかしていきたいと思います。